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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN ADULTI ASINTOMATICI - (46° capitolo)

Dopo aver discusso sui principali fattori di rischio cardiovascolari classici ed emergenti, è opportuno fare il punto sulle linee guida dell'ACC (American College of Cardiology)/AHA(American HeartAssociation)e Atp IV (Adult treatment panel) del Necp (National cholesteroleducationprogram) per la valutazione del rischio cardiovascolare degli adulti in prevenzione primaria, pubblicate di recente. Esse indicano le indagini di laboratorio e strumentali da eseguire in adulti asintomatici, e per quanto riguarda l'Atp IV le linee guida della terapia dell'ipercolesterolemia.

Dato che le suddette linee guida utilizzano la suddivisione degli esami strumentali secondo classi di raccomandazioni e livelli di evidenza, accettati internazionalmente, è utile ricordare tale suddivisione:

Classi di raccomandazione

Classe I Evidenze e/o consenso generale per una procedura diagnostica/trattamento sia di beneficio, utile ed efficace.

Classe II Evidenze conflittuali e/o divergenze di opinioni circa l';utilità e l'efficacia del trattamento o della procedura.

Classe II a Il peso delle evidenze/opinioni è a favore dell'utilità/efficacia

Classe II b L'utilità/efficacia è poco ben stabilita dalle evidenze/opinioni

Classe III Evidenze e/o consenso generale che una procedura diagnostica/trattamento non sia utile ed efficace e che in alcuni casi potrebbe essere dannoso.

Livelli di Evidenza

A - Dati derivati da multipli trials clinici randomizzati o da meta-analisi

B - Dati derivati da un singolo trial clinico randomizzato, da ampi studi non-randomizzati

C - Consenso di opinioni di esperti e/o studi piccoli, studi retrospettivi, registri

In tutti gli adulti (maschi e femmine) non coronaropatici, asintomatici, va eseguita la valutazione del punteggio di rischio CV e l'anamnesi di familiarità per coronaropatia (Classe I - Livello di evidenza B).

I test genetici per coronaropatia, valutazione di parametri lipidici diversi dal quadro lipidico standard, valutazione del BNP, Ecocardiogramma da stress, Coronarografia con angio-TAC, valutazione della rigidità arteriosa e della Vasodilatazione brachiale flusso-mediata, non sono indicati (Classe III).

La misurazione della PCR è consigliabile in uomini di oltre 50 anni ed in donne di oltre 60 anni allo scopo di selezionare pazienti candidati alla terapia con statine (Classe IIa - Livello di evidenza B-).

La valutazione dell'HB A1C è consigliabile anche in assenza di diabete (Classe IIb - Livello di evidenza B-).

La microalbuminuria è consigliabile in presenza di ipertensione arteriosa o diabete (Classe IIa - Livello di evidenza B-).

L'ECG a riposo è consigliabile in presenza di ipertensione arteriosa o diabete (Classe IIa - Livello di evidenza B-). Tuttavia, in adulti senza ipertensione o diabete scende il livello di evidenza (Classe IIb - Livello di evidenza C-).

L'ecocardiogramma trans toracico è consigliabile in presenza di ipertensione arteriosa (Classe IIb - Livello di evidenza B-).

La determinazione dello spessore medio-intimale carotideo è consigliabile in soggetti a rischio CV intermedio (10-20% a 10 anni) (Classe IIa - Livello di evidenza B-).Viene sottolineata, tuttavia, la necessità di un'attrezzatura adeguata e dell'esperienza dell'operatore. Anche l'indice braccio-caviglia ed il test ergometrico sono consigliabili in soggetti a rischio CV intermedio (Classe IIb - Livello di evidenza B-).

La scintigrafia miocardica perfusionale è consigliabile in pazienti con diabete o con forte familiarità per coronaropatia, o quando precedenti test indicano un elevato rischio (Classe IIb - Livello di evidenza C-).

La TAC per la valutazione del calcium score coronarico è consigliabile in soggetti con rischio CV intermedio o diabetici (Classe IIa - Livello di evidenza B-) ed in quelli a rischio basso-interemedio (6-10% a 10 anni) (Classe IIb – Livello di evidenza C-).

Di fondamentale importanza, in prevenzione primaria, è la stratificazione del rischio, di seguito si ritiene utile riassumere i principali fattori di rischio da tenere presente per una buona stratificazione:

• PAS > 140 mmHg
• Sesso: Uomo >55 anni Donna >65 anni
• Fumo
• Colesterolo totale >190 mg/dL o C-LDL >115 mg/dL; C-HDL U < 40 o D <46 TG>150 mg/dl
• Familiarità per MCV precoci
• Obesità addominale (U >102 cm e D >88 cm)

La presenza di danno d'organo:

• Ipertrofia ventricolare sinistra
• Ispessimento Intima-Media carotideo >0,9 mm o placca
• PWV carotideo-femorale>12 m/s
• Indice gamba/braccio <0,9
• Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL)
• Filtrato glomerulare ridotto (<60 ml/min) o clearance della creatinina (<60 ml/min)
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 ore; albumina/creatinina U ³22 e D ³31
• diabete
• Glucosio plasmatico a digiuno (≥126 mg/dL)
• Glucosio plasmatico postprandiale (>198 mg/dL)

Chiaramente, soggetti con:

• nota CVD
• diabete di tipo 2 o diabete di tipo 1 con microalbuminuria
• livelli molto elevati di fattori di rischio individuali
• malattia renale cronica (CKD)

presentano un rischio cardiovascolare complessivo molto alto e hanno bisogno di una gestione molto aggressiva di tutti i fattori di rischio.

Un importante concetto da prendere in considerazione, emerso in questi ultimi anni è rappresentato dal rischio cardiovascolare residuo.

Ormai è un concetto universalmente accettato, in quanto è stato ampiamente dimostrato da numerosi studi scientifici, che la riduzione della colesterolemia non solo si associa ad una diminuzione degli eventi cardiovascolari, ma una terapia ipocolesterolemizzante ben condotta è in grado di arrestare la progressione o addirittura può indurre la regressione dell'ateroma; pertanto, le società scientifiche hanno stabilito dei valori desiderabili di colesterolo LDL variabili a seconda del profilo di rischio individuale. Per i pazienti a rischio molto elevato, il consiglio è di raggiungere un livello target di colesterolo LDL di circa 70 mg/dL.

Tuttavia non tutti i pazienti che raggiungono gli obiettivi terapeutici suggeriti dalle linee guida internazionali, hanno un beneficio dalla terapia ipocolesterolemizzante.Nei tre più noti studi di terapia intensiva con statine, l'incidenza di eventi cardiovascolari è rimasta piuttosto elevata. Nel PROVE-IT-TIMI, a fronte di un livello medio di colesterolo LDL di 62 mg/dL, l'incidenza di eventi cardiovascolari maggiori nel periodo di osservazione è stata del 22,4%, nell’IDEAL del 12,0%, con un livello medio di colesterolo LDL di 81 mg/dL e nel TNT del 8,7% con un livello medio di colesterolo LDL di 77 mg/dL.

Pertanto, da questi studi emerge che nonostante la terapia sia ben condotta ed efficace, rimane sempre un rischio cardiovascolare residuo, anche se vengono trattati, con pari efficacia, gli altri fattori di rischio modificabili.

Chiaramente è poco verosimile pensare di arrivare ad un rischio residuo uguale a zero, ma è invece realistico pensare di poter ridurre ulteriormente la probabilità di malattia con un'azione più incisiva sui principali fattori di rischio modificabili. Tuttavia, oltre alla colesterolemia, l’ipertensione ed il diabete, che necessitano di un trattamento altrettanto aggressivo, soprattutto se associati nello stesso soggetto, vi sono altri fattori di rischio il cui trattamento non è altrettanto ben codificato, ad esempio i tentativi di utilizzare antiossidanti o il trattamento dell'iperomocisteinemia sono stati deludenti.

Quanto alla proteina C reattiva, di cui si è tanto parlato, questa sembra più un marcatore di rischio che un fattore patogenetico e come tale è dubbio che un'azione mirata su di essa possa portare qualche beneficio. Le maggiori promesse per ridurre il rischio residuo sono ancora nel campo dei lipidi: colesterolo HDL e trigliceridi. Anche in corso di terapia con statine ambedue conservano un forte potere predittivo nei confronti degli eventi cardiovascolari. L’analisi di Bayturan e Coll. (condotta sui dati di 7 studi prospettici ), conferma che la strategia migliore per la prevenzione delle malattie cardiovascolari deve tenere conto non solo del colesterolo LDL, che comunque rimane l’obiettivo principale della terapia, ma anche degli altri parametri lipidici.

Pertanto, si può concludere che, contemporaneamente al trattamento del colesterolo LDL, è necessario correggere i livelli di colesterolo HDL e dei trigliceridi; anche se i fibrati e l’acido nicotinico rimangono al momento i soli farmaci disponibili per ridurre i trigliceridi e per aumentare il colesterolo HDL, tuttavia i fibrati non hanno ancora dato una prova chiara di un effetto protettivo sulle malattie cardiovascolari. Il colesterolo LDL ritorna prepotentemente alla ribalta con un’ultima meta-analisi che, in sintonia con il noto assioma “lower is better” dimostra che la riduzione del colesterolo LDL dai 70 mg/dL a valori intorno ai 50 mg/dL comporta un ulteriore significativo risparmio degli eventi cardiovascolari.

Un ruolo sempre più importante sta assumendo la lipoproteina (a), il cui livello potrebbe spiegare, almeno in parte, la probabilità di malattia cardiovascolare residua anche con livelli di colesterolo LDL nei limiti desiderabili. La misura della lipoproteina (a) è raccomandata nei soggetti a rischio intermedio e alto (Classe IIa – Livello di evidenza B) e, se il livello supera i 50 mg/dL, il suggerimento è di iniziare una terapia con acido nicotinico che si è dimostrato attivo nel ridurla. Infine nuovi e recenti studi stanno focalizzando la loro attenzione su altri parametri lipidici l'apolipoproteina A-I, l'apolipoproteina B, e il colesterolo non-Hdl che si sono dimostrati altrettanto importanti per la determinazione del rischio residuo, tuttavia occorrono ulteriori indagini per la determinazione dei valori target e della influenza del trattamento terapeutico più efficace.

dott. Felice Maiorana

 
 
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