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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

MENOPAUSA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE - (48° capitolo)

Un fattore di rischio cardiovascolare, esclusivamente femminile e studiato già da alcuni anni è rappresentato dalla menopausa, infatti, le donne in post-menopausa presentano un rischio più elevato di malattia cardiovascolare (CVD) rispetto agli uomini. Ad esempio, le donne che hanno una menopausa precoce, soprattutto se sottoposte a intervento chirurgico di ovariectomia bilaterale, hanno più alti tassi di malattie cardiovascolari rispetto a chi ha una menopausa più tardiva. Ciò è legato all'effetto cardioprotettivo degli estrogeni endogeni, che conferisce alle donne un vantaggio temporale rispetto agli uomini, facendo sì che le conseguenze cardiovascolari dell'aterosclerosi si manifestino più tardivamente, generalmente in epoca postmenopausale, quando, in seguito alla riduzione dei livelli di estrogeni circolanti, il rischio di malattia cardiovascolare aumenta notevolmente, soprattutto nelle donne in cui si realizza l'associazione con la sindrome metabolica, molto frequente nei soggetti di sesso femminile.

Gli estrogeni esercitano una serie di effetti protettivi sul sistema cardiovascolare, quali:

- Effetto vasodilatatore sull'endotelio (migliorando l'azione delle prostacicline, aumentando la produzione di ossido nitrico e inibendo l'enzima di conversione dell'angiotensina nelle cellule mio-epiteliali, diminuendo la reattività vascolare, migliorando il profilo emodinamico e aumentando la sensibilità all'insulina).

- Interagendo con il metabolismo lipidico (aumentando il C-HDL e riducendo il colesterolo totale, il C- LDL, la lipoproteine a e il fibrinogeno).

Pertanto, in menopausa, la riduzione dei livelli circolanti di estrogeni, soprattutto di estradiolo, determina un accumulo di fattori di rischio cardiovascolari, quali:

• Incremento dei livelli di lipidi e lipoproteine, con riduzione del C-HDL ed aumento del C-LDL;

• Ridotta sensibilità all'insulina, che a sua volta comporta un rischio maggiore di sviluppare diabete mellito;

• Ipertensione arteriosa (secondo una ricerca presentata nel corso del 13° World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology Infertility - Cogi), pare che durante la menopausa, un'Italiana su due diventi ipertesa;

• Aumento del peso corporeo, con ridistribuzione secondo un modello androide;

• Aumento dello stato pro-infiammatorio con tendenza all'ipercoagulabilità ematica.

In ultima analisi la menopausa può essere considerata come un fattore di rischio non modificabile, genere-specifico per il sesso femminile.

Nei soggetti di sesso femminile, è stata evidenziata un'anormale reattività coronarica e un maggiore rimodellamento coronarico, che comporta una disfunzione micro vascolare, sorprendentemente le donne presentano tassi di ischemia coronarica più alti, rispetto agli uomini di pari età.

Allo scopo di studiare i cambiamenti di salute che si verificano durante la transizione menopausale è stato progettato lo Study of Women's Health Across the Nation (SWAN), un progetto finanziato dai National Institutes of Health degli Stati Uniti e pubblicato nel dicembre 2009 sul Journal of the American College of Cardiology. I ricercatori hanno studiato un sottogruppo etnicamente diverso di 1054 donne arruolate e seguite per dieci anni. Le donne avevano in media un'età di quarantasette anni e si trovavano all'inizio della menopausa (non chirurgicamente indotta e senza l'uso di ormoni). La fine del periodo mestruale era identificato da 12 mesi consecutivi senza mestruazioni.

I risultati hanno mostrato che il C-LDL, il colesterolo totale e l'polipoproteina B (apoB) aumentano in modo esponenziale prevalentemente in tutto il periodo perimenopausale, rispetto a prima o dopo. Per contro, i fattori di rischio: ipertensione arteriosa, iperglicemia, insulinoresistenza, incremento del peso corporeo, proteina C-reattiva, o fibrinogeno aumentano gradualmente in tutto il follow-up, in linea con un effetto di invecchiamento cronologico. Altri dati provenienti dallo studio hanno suggerito che all'aumento del C-LDL, corrisponde una modifica della composizione delle molecole lipoproteiche; con presenza d un maggior numero di particelle C-HDL più piccole e dense che hanno un minor effetto protettivo cardiovascolare e risultano più fortemente associate con il rischio di CVD.

Nel loro insieme, questi risultati osservazionali suggeriscono che l'aumento dell'incidenza della malattia coronarica (CHD) in donne in post-menopausa può essere legato sia ad aumenti dei livelli serici di lipidi, che a variazioni della loro granulometria e composizione, tali cambiamenti si realizzano prevalentemente durante la transizione menopausale. Dallo studio è emerso, tuttavia, che il calo degli estrogeni non rappresenta l'unico rischio potenziale di malattia cardiovascolare nelle donne in menopausa, altri fattori di rischio potenziali sono rappresentati da:

• Bassi livelli di globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG);

• Alti livelli di androgeni, in particolare testosterone libero;

tali variazioni sono fortemente e costantemente correlati con elevati fattori di rischio cardiovascolare, tra cui l'obesità, l'iperinsulinemia, l'iperglicemia,ecc. A questi fattori di rischio si aggiungono, in alcune donne, sintomi di depressione, che talvolta si accompagnano alla menopausa (soprattutto nel periodo perimenopausale, durante il quale le donne sono più a rischio), che risulta essere un fattore di rischio cardiovascolare in entrambi i sessi.

Dato che il calo degli estrogeni è il principale responsabile nel determinare le modificazioni di carattere metabolico osservate nella menopausa, nel corso degli ultimi anni sono state formulate diverse proposte terapeutiche per prevenire tali alterazioni e, in particolare, diversi studi hanno valutato limpatto della terapia ormonale sostitutiva sui fattori di rischio e quindi sulla modificazione del profilo cardiovascolare.

Mentre non vi è alcun dubbio sullefficacia della terapia ormonale sostitutiva nel controllo della sintomatologia menopausale, dati contrastanti derivano dall'utilizzo della stessa nella prevenzione primaria e secondaria delle MCV, la maggior parte dei quali potrebbero essere reinterpretati alla luce del ritardo nell’assunzione della terapia sostitutiva rispetto all’insorgenza della menopausa stessa. La protezione da MCV è, infatti, elevata solo quando la terapia sostitutiva è iniziata in assenza di segni di aterosclerosi (tipicamente in fase premenopausale). Tuttavia, sono necessari successivi studi per fugare alcuni dubbi riguardo alle migliori combinazioni ormonali utilizzabili, in termini di dosi, regimi e vie di somministrazione. Pertanto, se la menopausa viene considerata come fattore di rischio di malattia cardiovascolare, tale rischio potrebbe essere corretto con una appropriata terapia sostitutiva.

La terapia sostitutiva ormonale, infatti, sembra determinare benefici sul sistema cardiovascolare, attraverso la riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo totale e LDL, l'aumento dei livelli plasmatici del C-HDL, migliora inoltre la funzione endoteliale, ha effetti benefici sul metabolismo degli zuccheri e sull'assetto della coagulazione. Tuttavia, nel 2002, furono pubblicati i dati di uno dei più ampi studi mai condotti in tema di menopausa, il Women’s Health Initiative. Oltre sedicimila americane fra i 50 e i 79 anni erano state arruolate per studiare gli effetti della terapia ormonale sostitutiva (Tos) a base di estrogeni e progestinici. L'osservazione doveva durare oltre 8 anni, invece, il 31 maggio del 2002, dopo poco più di 5 anni, l'indagine fu sospesa perché fra le donne sottoposte a Tos si erano verificati molti più casi di malattie cardiovascolari, embolie polmonari e tumore al seno rispetto alla media. I ricercatori conclusero che i rischi degli ormoni superavano i benefici. Un recente studio, l'US Preventive Services Task Force (USPSTF), pubblicato nel maggio del 2012, conferma questi dati, raccomandando di non utilizzare la terapia ormonale sostitutiva per prevenire le malattie croniche, tra cui l'osteoporosi, demenza o malattie cardiache; in quanto sono stati evidenziati alcuni risultati contrastanti, soprattutto un aumento del rischio di demenza e del cancro al seno. Sono necessari, pertanto, altri studi di approfondimento per utilizzare, nella prevenzione cardiovascolare, la terapia estrogenica sostitutiva nelle donne in post-menopausa.

LìInternational Menopause Society, proprio in occasione del decennale, ha pubblicato le linee guida sull'impiego degli ormoni: la somministrazione a scopo terapeutico degli ormoni va effettuata solo alle donne con sintomi e vanno dati al più basso dosaggio e per il minor tempo possibile. In caso di sintomi quali: vampate che rappresentano un fenomeno vasomotorio, può essere prescritta una Tos, infatti chi ne ha molte è più vulnerabile alla carenza di estrogeni e quindi ha maggior rischio di conseguenze, come eventi cardiovascolari o fratture. La somministrazione di una Tos a queste donne consente di migliorare la qualità di vita e diminuisce l'impatto di fattori di rischio, quali: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e aumentata resistenza all'insulina. La Tos andrebbe somministrata esclusivamente durante il periodo critico sintomatico, poi è opportuno valutare caso per caso i possibili benefici e gli svantaggi, considerando i fattori di rischio presenti: in alcuni casi può essere anche seguita a lungo senza correre pericoli. Al 90% delle donne cui è necessario prescrivere una Tos è sufficiente una terapia di 12-18 mesi.

La selezione delle pazienti resta il cardine fondamentale, perché i benefici sul sistema cardiovascolare e la prevenzione dell'osteoporosi si hanno solo in presenza di sintomi. Inoltre, occorre sempre valutare se vi siano controindicazioni all'uso; la Tos è controindicata nei seguenti casi:

- tumore al seno o all'utero,

- pregressi episodi di trombosi,

- insufficienza epatica;

- sanguinamento vaginale di cui non si conosce la causa.

- Infine, la terapia va personalizzata anche nelle modalità di somministrazione: il cerotto, ad esempio, può essere la scelta più indicata per chi ha un maggior rischio di trombosi venosa, perché non vi incide in maniera sostanziale.

dott. Felice Maiorana

 
 
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