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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

IMPORTANZA DELLA CARDIOLOGIA RIABILITATIVA IN PREVENZIONE SECONDARIA - (49° capitolo)

La riabilitazione cardiologica rappresenta un intervento di prevenzione secondaria, si realizza nel soggetto con cardiopatia post-acuta o cronica ed ha lo scopo di conservare una condizione fisica soddisfacente, favorendo il processo di recupero psicofisico, prevenendo la progressione della malattia e nuovi eventi cardiovascolari, mediante l'ottimizzazione del trattamento e la programmazione di controlli laboratoristici e strumentali.

I benefici dell’esercizio fisico sono noti sin dall’antichità, già abbiamo citato in uno dei primi articoli di questa rubrica il poeta Giovenale (55 – 127 d.C.) e la famosa locuzione latina, “mens sana in corpore sano” con cui si sanciva il principio della stretta relazione esistente tra mente e corpo, un corpo sano e in salute aiuta la mente a dare il meglio di sé; Cicerone commentava che “l’esercizio fisico e la temperanza possono preservare una parte delle nostre forze nella tarda età”. A Roma l'educazione fisica era impartita nei ginnasi e nelle palestre al fine di dare alla patria cittadini sani e soldati forti.

In tempi più recenti, il pioniere della cardiologia preventiva e riabilitativa può essere considerato il cardiologo americano dott. Paul Dudley White (1886-1973), che raccomandava l’uso dell’attività fisica e la dieta nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito la Cardiologia riabilitativa: ”come un processo multifattoriale, attivo e dinamico, che ha come fine quello di favorire la stabilità clinica, di ridurre le disabilità conseguenti alla malattia e di supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella società, con l'obiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della vita e di incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza”.

E’ stato documentato da numerosi studi clinici che il training fisico, parte del programma riabilitativo globale, rallenta la progressione dell’aterosclerosi. Ciò si realizza attraverso diversi meccanismi: incremento della sintesi, rilascio e durata di azione dell’ossido nitrico, riduzione dei livelli di PCR, variazione del profilo lipidico (riduzione dei trigliceridi e aumento del C-HDL), variazioni del profilo glicemico (miglioramento dell’insulino-resistenza e dell’omeostasi del glucosio), regolazione dei valori pressori.

I principali effetti della riabilitazione cardiologica sono:

• Riduzione della mortalità e soprattutto della morte improvvisa al primo anno dopo un evento cardiaco acuto (infarto del miocardio).‏

• Miglioramento della tolleranza allo sforzo fisco, riduzione dei sintomi di angina e della incidenza dello scompenso.

• Miglioramento del profilo cardiovascolare.

• Miglioramento della qualità di vita.

• Più frequente ritorno al lavoro.

• Maggiore autonomia funzionale con riduzione della dipendenza e della disabilità.

Questi dati dovrebbero far considerare la riabilitazione cardiologica come componente essenziale del programma assistenziale del paziente cardiopatico. In Italia, il Piano Sanitario Nazionale dà particolare enfasi alle misure di prevenzione e di riabilitazione e sollecita gli organi locali.

Il percorso riabilitativo del soggetto con malattia cardiovascolare si compone di tre fasi.
La prima fase inizia già durante la fase acuta di malattia (IMA, angioplastica, by-pass, scompenso cardiaco, ecc.) e pertanto si realizza in un’Unità di terapia intensiva coronarica. In questa fase è necessario eseguire: una valutazione clinica completa, rassicurare il paziente e i familiari attraverso una corretta e completa informazione sanitaria, effettuare una completa valutazione dei fattori di rischio e un corretto trattamento degli stessi, tenendo presente che i fattori di rischio vanno trattati, in prevenzione secondaria, in maniera più aggressiva, realizzare una mobilizzazione precoce e un'adeguata pianificazione della dimissione.

Naturalmente è opportuno coinvolgere la famiglia già in questa fase precoce. Una cauta mobilizzazione va iniziata il più precocemente possibile, per prevenire le complicanze legate alla sindrome di immobilizzazione: si effettuano manovre di ginnastica respiratoria e poi mobilizzazioni prima passive poi attive, sempre monitorando il paziente.

La seconda fase comprende l’attività fisica in ambiente ospedaliero e il supporto educativo e psicologico con percorsi finalizzati a modificare gli specifici fattori di rischio del paziente. Naturalmente, in questa seconda parte un ruolo primario è rappresentato dal MAP che seguirà il paziente una volta dimesso dall’ospedale, stimolando lo stesso a correggere eventuali stili di vita scorretti (sospensione del fumo, raggiungimento e/o mantenimento del peso corporeo ideale, dieta corretta). Inoltre è necessario sottoporre il paziente a un adeguato follow-up con il concorso di altre figure professionali (cardiologo, psicologo, dietologo, fisioterapista, ecc.).

La fase due comprende un periodo di 2-8 settimane ed è svolta, se possibile, in un centro riabilitativo specializzato, o in day-hospital o in ambulatorio. Questa fase rivolta a soggetti in condizioni di stabilizzazione comprende: assistenza clinica finalizzata alla prevenzione secondaria, test ergometrico, stratificazione del rischio, scelta del programma di attività fisica, educazione sanitaria volta alla correzione dei fattori di rischio. Naturalmente il programma riabilitativo deve essere personalizzato ed adeguato per ogni singolo paziente; esso è indispensabile anche per il reinserimento lavorativo dell’individuo. L'attività fisica, infatti, riduce la F.C. e la P.A. e ciò comporta l’innalzamento della soglia ischemica, importante perché in questo modo le manifestazioni ischemiche tendono ad insorgere a carichi di lavoro sempre più elevati, in più riduce la progressione dell'aterosclerosi.

La terza fase include il mantenimento a lungo termine dell'attività fisica e del cambiamento nello stile di vita. Pertanto, gli obiettivi della terza fase o di mantenimento sono:

- riduzione del rischio di successivi eventi cardiovascolari;

- ritardare la progressione del processo aterosclerotico, della cardiopatia sottostante e il deterioramento clinico (la vera età del paziente non è quella anagrafica ma quella dello stato delle sue arterie);

- ridurre quindi la morbilità e la mortalità.

Le evidenze disponibili suggeriscono che debbano essere perseguiti entrambi questi obiettivi, affinché i benefici siano persistenti nel tempo.

Infatti, nel lungo termine, la maggior parte delle persone con malattie cardiache riceve gran parte o la totalità delle cure in assistenza primaria e nella comunità. Una volta che il processo di recupero a breve termine è terminato, i cardini fondamentali della terapia sono rappresentati da tre fattori sostanziali: mantenimento dell'attività fisica, cambiamento dello stile di vita e mantenimento di uno stile corretto, appropriata terapia farmacologica di prevenzione secondaria. I risultati di una buona CR intensiva potranno essere mantenuti e sviluppati solo attraverso l'integrazione con la buona pratica clinica in assistenza primaria. L'obiettivo generale è un'assistenza globale al cardiopatico per una migliore qualità della vita ed una efficace prevenzione di nuovi eventi cardiovascolari. Il principale intervento nel follow-up a lungo termine dei pazienti con malattia cardiovascolare viene eseguito dal MAP, che individualizza il suo intervento adattandolo ai bisogni del singolo paziente, evitando che diverse componenti dell'intervento della seconda fase si perdano alla conclusione del programma riabilitativo. Gli interventi del MAP, in questo senso, saranno utili sia nel contribuire a consolidare un certo stile di vita del paziente che nel mantenere ed eventualmente modificare il trattamento farmacologico, secondo queste linee fondamentali.

Tuttavia, mentre molti pazienti raggiungono un buon recupero funzionale ed un'adeguata qualità di vita, altri continuano ad avere uno stato di salute sostanzialmente compromesso; presentano ad es. una situazione cardiaca compromessa e pertanto ricorrono spesso a ricoveri ospedalieri, possono andare incontro ad altri episodi di cardiopatia ischemica acuta, in questi casi uno stile di vita sano può ridurre sostanzialmente il rischio di ulteriori eventi, ma è difficile da raggiungere e da mantenere se non attraverso un intervento integrato.

La responsabilità principale del follow-up a lungo termine nelle malattie cardiovascolari è del paziente ed è facilitata dal medico di assistenza primaria. É necessario che l'assistenza sia flessibile e adattata ai bisogni del singolo paziente, pertanto, è indispensabile che si instauri un buon livello di comunicazione tra lo staff riabilitativo, il paziente e il medico di assistenza primaria. In particolar modo, deve essere fornita un'informazione personalizzata, insieme ai dettagli sul trattamento e sul programma di riabilitazione seguito, sui risultati raggiunti e deve essere richiesto un monitoraggio continuo degli obiettivi di prevenzione con un trattamento pianificato e verificato. Una revisione sistematica di trial su programmi di prevenzione secondaria nella malattia coronarica ha dimostrato che i programmi strutturati di gestione della malattia hanno migliorato il profilo dei fattori di rischio ed hanno aumentato i trattamenti di prevenzione secondaria. Questi programmi, soprattutto quelli svolti nell’ambito dell’assistenza primaria, hanno evidenziato una riduzione dei ricoveri ospedalieri e hanno migliorato la qualità della vita, pertanto, l'adesione alla prevenzione secondaria riduce la mortalità totale ed il numero delle riospedalizzazioni. Pazienti con malattia coronarica con sintomi limitanti o che sono in attesa di rivascolarizzazione coronarica e pazienti con scompenso cardiaco cronico dovrebbero essere seguiti da Centri di Cardiologia Riabilitativa in collaborazione con l'assistenza primaria; pazienti con malattia coronarica stabile devono essere incoraggiati a continuare regolarmente un allenamento aerobico di intensità moderata. Alcuni trial randomizzati e grandi studi osservazionali hanno dimostrato che l'esercizio fisico di intensità bassa o moderata per pazienti a rischio basso o moderato può essere eseguito in altrettanta sicurezza e con altrettanta efficacia sia a casa che nella comunità o in ambiente ospedaliero. Tuttavia, i pazienti ad alto rischio e coloro che sono sottoposti ad un allenamento di intensità elevata dovrebbero eseguire gli esercizi solamente in sedi fornite di strumentazione completa per la rianimazione e con uno staff addestrato alla rianimazione cardio-polmonare.

Per concludere è importante sottolineare che la riabilitazione cardiologica rappresenta, al momento attuale il miglior intervento possibile nella gestione del paziente cardiopatico per quanto riguarda il rapporto costo-beneficio, come documentato da innumerevoli articoli e recensioni internazionali. Allo stato, tuttavia, la sua pratica in Italia riguarda solo il 25-30% dei pazienti cardiologici. Infatti, i dati del 2005 sono piuttosto deludenti, essi indicano che in Italia vengono dimessi vivi 100.000 pazienti post-infartuati/anno cui vanno aggiunti 100.000 pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica, 30.000 by-passati e 20.000 operati alle valvole: di questi 250.000 pazienti, solo il 50% dei by-passati è stato sottoposto a riabilitazione, il 25% degli infartuati e il 10% degli scompensati. E’ necessario, pertanto, migliorare questi risultati con la partecipazione di tutti gli attori coinvolti in questo processo (ospedale, cardiologo, distretto, MAP, fisiatra, ecc.).

dott. Felice Maiorana

 
 
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