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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

ANEMIA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE - (51° capitolo)

Numerosi studi attestano che i soggetti affetti da anemia vanno incontro a un rischio > al 40% di sviluppare una patologia cardiovascolare o di dover essere sottoposti a una procedura di rivascolarizzazione, rispetto ai soggetti che non ne sono affetti; infatti, l'anemia è una delle principali cause di comorbilità e mortalità in patologia cardiovascolare ed è legata essenzialmente all'insorgenza e/o alle esacerbazioni di malattie cardiovascolari.

Secondo l’OMS si definisce anemia, quella condizione morbosa del sangue caratterizzata da livelli di emoglobina < a 13 g / dL per gli uomini e a <12 g / dL per le donne; nell'anziano, il livello di emoglobina tende a ridursi progressivamente con l'avanzare dell'età, pertanto un valore di 12 g/dL costituisce un livello soglia valido per entrambi i sessi. In condizioni quali malattia renale cronica e insufficienza cardiaca congestizia, la presenza di anemia è fortemente correlata a mortalità prematura. Dai numerosi trial clinici si evidenzia, pertanto, nei soggetti affetti da anemia, una forte correlazione tra bassi livelli di emoglobina ed esiti cardiovascolari: insufficienza cardiaca congestizia, malattia coronarica, infarto miocardico, aritmia, valvulopatia cardiaca, associati ad incremento della mortalità.

Da un punto di vista fisiopatologico, l'anemia è una delle più comuni cause di aumento della gittata cardiaca, essa induce riduzione delle resistenze periferiche e di conseguenza del post-carico e aumento del precarico e può portare a rimodellamento cardiaco, dilatazione e ipertrofia ventricolare sinistra. Inoltre, l'anemia può anche ridurre il flusso ematico renale, causando ritenzione idrica che può contribuire all'aggravarsi di una patologia cardiovascolare. Dati recenti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità stimano, infatti, che nel nostro Paese la prevalenza dell'anemia (definita come emoglobina al di sotto degli 11 g/dl) sia dell'11%. Peraltro, tra i pazienti affetti da patologia cardiovascolare, la percentuale di pazienti anemici è anche maggiore. In presenza di malattie cardiache, l'anemia provoca un peggioramento dell'ischemia cardiaca, contribuendo ulteriormente ad un aumentato rischio di complicazioni cardiovascolari. Nelle forme di grave anemia che richiedono trasfusioni, il tasso di mortalità aumenta ulteriormente a causa del rischio associato al sovraccarico di ferro, è stato dimostrato che l'insufficienza cardiaca è significativamente più frequente nei soggetti trasfusione-dipendenti, rispetto a quelli che non richiedono trasfusioni e l'incidenza di mortalità nei primi è del 47%.

La sintomatologia non dipende soltanto dalla gravità dell'anemia, ma anche dalla rapidità con cui s'instaura, dall'attività fisica del paziente, dalla coesistenza di una sottostante patologia cardiaca o coronarica. Quanto più è basso il valore dell'emoglobina, tanto più si è a rischio di complicanze, nei soggetti con livelli di emoglobina < a 9gr/dl rispetto a quelli con livelli di Hb > a11g/dl il rischio di mortalità è 4 volte superiore.

Un importante e recente studio effettuato dall'IRCCS Policlinico San Donato, il primo al mondo per le sue caratteristiche di analisi del problema, pubblicato dalla prestigiosa rivista scientifica americana The Annals of Thoracic Surgery, ha evidenziato la stretta correlazione tra l'anemia pre-operatoria e le complicanze post-operatorie, negli interventi di cardiochirurgia. Il team del Professor Ranucci ha, infatti, comparato, tra il 2000 e il 2011, 401 pazienti affetti da forme gravi di anemia (emoglobina < 10 g/dl), con pazienti che presentavano valori di emoglobina nella norma, evidenziando che gli anemici hanno circa il doppio delle probabilità di incorrere in complicazioni, inclusa la morte, rispetto ai soggetti sani.

Per la diagnosi è opportuno riferirsi all'Hb piuttosto che al numero di GR, in quanto in alcune forme di anemie (deficit di ferro, talassemie) i GR sono in numero normale.

Gli esami di primo livello per l'inquadramento diagnostico e il monitoraggio sono: l'esame emocromocitometrico completo, l'esame morfologico e la ricerca dei reticolociti.

Gli esami di secondo livello in base alle indicazioni dell'emocromo sono: sideremia, transferrina, % di saturazione TRF, ferritina, screening per emoglobinopatie, determinazione della vit. B12 e dei folati sierici, e la ricerca degli indici di emolisi: LDH, bilirubina indiretta, aptoglobulina, test di coombs diretto e indiretto, G6PDH, resistenze osmotiche mioglobulari, es. urine.

I parametri fondamentali per determinare lo stato anemico sono:

• Per valutare il grado dell'anemia: l'emoglobina (Hb).

• Per valutare il tipo di anemia: volume corpuscolare medio (MCV), emoglobina corpuscolare media (MCH).

• Per valutare l'attività eritropoietica: conta assoluta dei reticolociti.

• Per valutare le riserve marziali: ferritina.

• Per valutare il ferro funzionale disponibile per l'eritropoiesi: percentuale di eritrociti ipocromici (HRC); saturazione della transferrina (TSAT); contenuto di Hb nei reticolociti (CHr).

• Per valutare il grado di infiammazione: proteina C reattiva (PCR)

Quindi:

• in caso di MCV ridotto < 80 si può parlare di anemia microcitica, in questo caso è opportuno ricorrere agli esami di secondo livello (sideremia, transferrinemia, ferritinemia, elettroforesi Hb), per la diagnosi differenziale.

• In caso di MCV normale (80 – 100) o aumentato > 100 si può parlare di anemia normo-macrocitica, pertanto si ricorre alla determinazione dei reticolociti, elevati in caso di anemia emolitica o emorragica, in questi casi gli esami di secondo livello indicati sono: LDH, Aptoglobulina, bilirubina. Se invece i reticolociti sono normali o ridotti si può parlare di anemia ipoproliferativa.

In sintesi l'MCV consente la distinzione fra anemie microcitiche e anemie normo-macrocitiche, mentre il conteggio dei reticolociti consente la distinzione fra anemie emolitiche o emorragiche, da un lato, e anemie ipoproliferative o da eritropoiesi inefficace, dall'altro.

Le anemie microcitiche (da carenza di ferro o da incapacità di utilizzare il ferro) hanno un'elevata prevalenza in Italia, per l'elevato numero di soggetti con β-talassemia eterozigote; tale forma di anemia ha una prevalenza del 10-20% in certe fasce di età, quali i bambini, le donne in età feconda e gli anziani. La carenza di ferro, o sideropenia, è la più comune carenza nutrizionale ed è all'origine del 50% di tutti i casi di anemia nel mondo: colpisce 1,62 miliardi di persone, il 25% della popolazione mondiale, causando 841.000 decessi. In questi soggetti si manifesta anemia microcitica, riduzione della sideremia e della feritinemia, mentre la transferrinemia è normale o aumentata; è necessario correggere la carenza marziale con preparati a base di ferro, ovviamente dopo aver eseguito tutta una batteria di esami ed accertamenti radiologici e strumentali per escludere malattie intestinali (causa di malassorbimento o di perdite ematiche), per esempio: gastroscopia e/o colonscopia, ricerca del sangue occulto nelle feci, anticorpi anti transglutaminidasi per escludere la celiachia ecc.

L'anemia delle malattie croniche è in assoluto l'anemia più frequente nei soggetti anziani, essa è generalmente normocitica, come la forma che insorge nell’insufficienza renale cronica. Fra le anemie macrocitiche, le più frequenti sono l’anemia associata ad epatopatia cronica e le anemie da carenza di folati e vitamina B12.

E' importante sottolineare che l'anemia non è una malattia, ma una condizione patologica che si associa a differenti affezioni, pertanto è importante ricercarne le cause.

Le patologie cardiovascolari più frequentemente associate a casi gravi di anemia sono:

insufficienza cardiaca, spesso accompagnata da un'anemia che tende a peggiorare di pari passo con l'aggravarsi delle condizioni cardiache. Alcune ricerche hanno dimostrato che, il trattamento dell'anemia nei pazienti con insufficienza cardiaca, determina un significativo miglioramento dello scompenso cardiaco, riducendo il numero delle ospedalizzazioni. Inoltre, in alcuni casi, un'anemia grave può essere la causa stessa dello scompenso cardiaco, perché costringe il cuore a un super lavoro per garantire un circolo sufficiente nonostante la quantità insufficiente di globuli rossi, tipica degli stati anemici.

Ipertrofia cardiaca che può essere conseguenza di un'anemia non curata, che determina aumento della gittata cardiaca, rimodellamento cardiaco, dilatazione e ipertrofia ventricolare sinistra, che col tempo può portare ad un'insufficienza cardiaca.

Pertanto il ruolo del MAP risulta fondamentale, soprattutto nel porre il sospetto di una sindrome anemica, vista la conoscenza del paziente, dei suoi precedenti anamnestici e delle comorbilità esistenti. Il trattamento va valutato in relazione all'età, alla rapidità con cui essa s’instaura ed alla presenza di patologie concomitanti o condizioni iatrogene: frequenza e gravità delle infezioni e degli episodi emorragici, compromissione cardio-respiratoria, diabete, epatopatia, trattamenti citoriduttivi o immunosoppressivi, uso prolungato di steroidi, ipersiderosi. Naturalmente è importante il collegamento con le varie figure specialistiche (ematologo, cardiologo, oncologo, gastroenterologo ecc.) per gli approfondimenti diagnostici e la stesura di un adeguato piano terapeutico. La stretta e consapevole cooperazione tra medicina territoriale e struttura specialistica ospedaliera o universitaria è fondamentale, al fine di operare una scelta ponderata degli interventi terapeutici da adottare caso per caso, volti alla riduzione delle complicanze ed al miglioramento della qualità di vita di questi pazienti.

dott. Felice Maiorana

 
 
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