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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

IPERTENSIONE ARTERIOSA NUOVE LINEE GUIDA  (54° Capitolo)

L'argomento di oggi, il trattamento dell'ipertensione arteriosa, è già stato approfondito nei primi articoli di questa rubrica; l’ipertensione arteriosa, infatti, rappresenta uno tra i più importanti fattori di rischio cardiovascolari e, data la larga diffusione nella popolazione, una sfida sempre più impegnativa per il futuro.

Come più volte ribadito, a seguito del prolungamento della vita media e di conseguenza del progressivo invecchiamento della popolazione, è una condizione morbosa molto diffusa, ad es. più del 50% degli anziani è affetto da ipertensione arteriosa e per il futuro si prevede che il numero di soggetti ipertesi sia sempre più elevato.

In Italia l'ipertensione arteriosa colpisce circa il 45-50% della popolazione generale adulta, ossia oltre 14 milioni di soggetti, equamente distribuiti tra maschi e femmine, meno della metà dei quali è consapevole di esserlo, il 30% è trattato farmacologicamente e di questi solo un 30% ha un controllo ottimale della pressione arteriosa; un dato allarmante se si pensa all'importanza dell'ipertensione arteriosa in termini di rischio CV; inoltre, poiché nel 90-95% dei casi si tratta di ipertensione primitiva, di solito, in prevenzione primaria, è il medico di base il primo a porre la diagnosi di ipertensione arteriosa, ed etichettare un soggetto come iperteso, che poi dovrà trattare e seguire, di solito per tutta la vita.

Di conseguenza essere aggiornato sulla terapia antiipertensiva diventa fondamentale per il medico, per decidere, in seguito, il tipo di trattamento più idoneo per il singolo soggetto.

Secondo gli ultimi dati OMS l'ipertensione colpisce tra il 30-45% della popolazione europea e costituisce il principale fattore di rischio di mortalità e di disabilità. I pazienti colpiti da stroke, che rappresenta la complicanza più grave, per il 60% presentano forme di disabilità a un anno dall'evento.
L'OMS ha già riconosciuto l'ipertensione come il principale fattore di rischio globale di mortalità nel mondo.

Sebbene in questi ultimi anni assistiamo ad una diminuzione della prevalenza dell'ipertensione, sia per un più adeguato trattamento terapeutico, che per una modifica degli stili di vita, tuttavia questo miglioramento non è ancora sufficiente, in quanto l'ipertensione resta un problema frequente e grave, tale da contribuire in maniera determinante alle cause più comuni di morbilità e di mortalità nei paesi sviluppati.

Secondo lo studio "Global Burden of Disease ", nel 2001 circa 7,6 milioni di decessi in tutto il mondo sono stati attribuiti all'ipertensione arteriosa, corrispondenti a circa il 14% di tutti i decessi; di cui circa il 54% di tutti gli ictus e il 47% di tutte le cardiopatie ischemiche e in oltre la metà dei casi riguardano le persone in età lavorativa (età compresa tra i 45 e i 69 anni). È ragionevole, pertanto, ritenere che dal 2001, epoca a cui risalgono questi dati, oltre 60 milioni di persone siano morte nel mondo a causa dell'ipertensione. E' fondamentale, pertanto, che il MMG sia a conoscenza delle recenti linee guida che possano aiutarlo nella gestione del paziente iperteso.

L'ESH (Società Europea dell'Ipertensione Arteriosa) e l'ESC (Società Europea di Cardiologia) hanno pubblicato recentemente le nuove linee guida per la gestione dell'ipertensione arteriosa, semplificando la gestione terapeutica di questi pazienti.

Le Linee Guida Europee, che sono state pubblicate contemporaneamente sul Journal of Hypertension, sullo European Heart Journal e su Blood Pressure, stabiliscono un target pressorio unico, infatti, raccomandano di ridurre la PAS sotto i 140 mmHg (e la PAD sotto i 90 mmHg) in tutti i pazienti ipertesi, sia in quelli a rischio basso e moderato, che in quelli ad elevato rischio, differentemente dalle precedenti Linee guida, pubblicate nel 2007, che per i pazienti ad alto rischio raccomandavano un target pressorio inferiore a 130/80.

Infatti, studi successivi hanno dimostrato che riduzioni eccessive dei valori pressori: PAS≤ a 120-125 mmHg e PAD ≤ a i 70-75 mmHg possono dare luogo ad un aumento (piuttosto che ad un'ulteriore riduzione) dell'incidenza degli eventi coronarici, fenomenochiamato della "curva J". Questo ha portato a riconsiderare la questione del reale beneficio per valori di PA talvolta ridotti in modo eccessivo, con conseguente ipoperfusione degli organi vitali e aumento del rischio cardiovascolare.

Fanno eccezione i soggetti diabetici per i quali il trattamento va iniziato per valori di PAD ≥ a 85 mm Hg e i soggetti ultra 65enni per i quali la PAS può essere compresa tra i 140 ed i 150 mmm Hg.

Analogamente alle precedenti linee guida possiamo distinguere quattro categorie di ipertensione:

- pressione normale-alta (130-139/85-89);

- grado I (140-159/90-99);

- grado II (160-179/100-109);

- grado III ( PAS >180 PAD>110.

Ovviamente, la presenza o l'assenza di altri fattori di rischio cardiovascolare o di danno d'organo influenzano la decisione terapeutica; in pratica:

• Nei soggetti con ipertensione di grado II e III va instaurata immediatamente una terapia antiipertensiva (livello di evidenza IA).

• Nei soggetti con ipertensione di grado I, bisogna fare una distinzione fra quelli senza altri fattori di rischio, dove il medico deve fare una valutazione soggettiva per decidere l'eventuale inizio di una terapia farmacologica (livello di evidenza II B), rispetto a coloro che hanno uno o più fattori di rischio nei quali la terapia farmacologica è consigliata (livello di evidenza I B).

• Nei soggetti con pressione normale tendente a elevata (“high normal”) non va attuata una terapia farmacologica (livello di evidenza III A), ma solo una modifica degli stili di vita e la correzione di eventuali altri fattori di rischio.

Peraltro viene risottolineata l'importanza di corretti stili di vita, sia per prevenire l'insorgenza di ipertensione, sia per coadiuvare la terapia anti ipertensiva: riduzione del consumo di sale a 5-6 g./die, moderazione dell'assunzione di alcool, controllo del peso corporeo, pratica di un regolare esercizio fisico, cessazione del fumo di sigaretta.

Riguardo al tipo di terapia da instaurare viene lasciata al medico la scelta del farmaco più adatto alle condizioni cliniche di ciascun paziente; le cinque classi di farmaci raccomandate sono: diuretici, betabloccanti, calcio antagonisti, ACE inibitori, sartani.

Le linee guida rammentano la maggior utilità di ciascuna classe in determinate condizioni cliniche associate, ad esempio: in pazienti con presenza di microalbuminuria o di danno renale, vanno preferiti ACE inibitori o sartani; così come è bene non usare betabloccanti negli asmatici o gli inibitori del recettore di tipo II dell'angiotensina (ACE, ARB o inibitori della renina) nella donna in gravidanza o in quelle in età fertile che intendano procreare.

In sintesi le indicazioni di queste Linee Guida promuovono un trattamento individualizzato, senza individuare una gerarchia d'uso per classi farmacologiche, come nelle linee guide precedenti. Le associazioni consigliate riprendono le opportunità già note nelle precedenti edizioni delle Linee Guida, consigliando di evitare l'associazione tra ACEi e ARB. Il documento si esprime in maniera favorevole per le combinazioni a dose fissa che, riducendo il numero di dosi da assumere, aumenta l'aderenza alla terapia. Oggi sono disponibili combinazioni che associano diverse dosi dei principi attivi contenuti (due o anche tre), aumentando la flessibilità della terapia stessa. Infine viene sottolineata l'importanza crescente per il monitoraggio della pressione arteriosa a casa del paziente, accanto a quello ambulatoriale, così come la necessità di una valutazione della totalità dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari per ogni soggetto iperteso.

Un capitolo a parte è dedicato all'ipertensione resistente; si stima che sono portatori di tale condizione una percentuale del 8-10% dei soggetti ipertesi e pertanto una popolazione di circa 10-15 milioni di persone nella sola Europa; inoltre questi soggetti sono ad elevato rischio di eventi renali, cardiaci, ictus ecc. Per questi ultimi viene presa in considerazione una nuova tecnica terapeutica, "la denervazione renale", è una nuova tecnica non farmacologica che consente un miglior controllo della pressione arteriosa. Si tratta di una manovra minimamente invasiva che blocca l'attività del sistema simpatico renale e determina una riduzione dei valori di pressione arteriosa. La tecnica è indicata nei soggetti in cui si rilevano costantemente valori pressori elevati, nonostante il trattamento farmacologico con almeno 3 farmaci, di cui uno sia un farmaco diuretico, la procedura consiste nell'inserimento di un catetere del tutto simile a quello utilizzato per la vascolarizzazione cardiaca, che viene fatto avanzare fino alle arterie renali. Una volta posizionato, il catetere lancia un segnale in radiofrequenza, in grado di distruggere le fibre nervose dell'arteria del sistema simpatico renale e inibirne quindi l'attività, consentendo una riduzione significativa dei valori pressori. Sono in corso due studi Symplicity HTN-1 e HTN-2, in essi i pazienti sono stati seguiti con un follow-up per valutare la procedura a lungo termine. Al momento i pazienti del primo studio hanno superato i 3 anni, quelli del secondo studio i 30 mesi. In entrambi i casi il risultato di riduzione della pressione si è mantenuto nel tempo, che è poi l'obiettivo che il medico si pone di raggiungere.

Per concludere ritengo utile segnalare il risultato di uno studio pubblicato recentemente su JAMA (JAMA Intern Med. February 24, 2014), che mette in risalto l'effetto antipertensivo della dieta vegetariana.

Alcuni ricercatori giapponesi hanno condotto una metanalisi, passando in rivista le ricerche finora svolte sull'effetto antipertensivo delle diete vegetariane. Dalla revisione sistematica della letteratura scientifica, che ha incluso 39 studi pubblicati fino al 2013, è emerso che il consumo di alimenti di origine vegetale si associa effettivamente a una riduzione della pressione sistolica, della pressione media e di quella diastolica, rispetto alla dieta onnivora. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi, per chiarire quali diete vegetariane abbiano un maggiore effetto antipertensivo, dato di grande valore potenziale, anche in termini di iniziative di salute pubblica, finalizzata alla prevenzione dell'ipertensione.

dott. Felice Maiorana

 
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