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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

RISCHIO CARDIOVASCOLARE: ALCUNE RIFLESSIONI (56° Capitolo)

Può essere utile, dopo aver trattato i principali fattori di rischio cardiovascolari ed i fattori emergenti, fare alcune riflessioni per riorganizzare un po’ le idee sulla prevenzione cardiovascolare.

Innanzitutto, è necessario pianificare la prevenzione il più efficacemente possibile, mettendo in atto tutti i rimedi possibili, discussi negli articoli precedenti, perché le malattie cardiovascolari, come più volte ribadito, sono la causa principale di mortalità nel mondo industrializzato e in via di sviluppo.

L'organizzazione della prevenzione delle malattie cardiovascolari si basa su diverse strategie, in primo luogo la promozione della salute a livello di popolazione, che agisce sugli stili di vita e sull'identificazione dei soggetti ad alto rischio di complicanze; in sostanza, è stato evidenziato che uno screening di massa è meno conveniente (purtroppo, in un'epoca di scarsità di risorse è importante razionalizzare gli interventi per ridurre la spesa sanitaria) che valutare i fattori di rischio in ogni soggetto che arriva al medico per qualsiasi motivo, soprattutto nei soggetti ad alto rischio (parenti di persone che hanno già avuto malattia cardiovascolare o sono predisposti o hanno fattori di rischio molto elevati).

Uno screening sulla predisposizione genetica per malattie cardiovascolari attualmente non è proponibile, per le caratteristiche dell'arteriosclerosi, che è una malattia lentamente progressiva e per un'ancora limitata conoscenza della genetica di questa malattia complessa, pertanto l'arma migliore, attualmente, a livello di popolazione è rappresentata dall'azione sullo stile di vita, come il consumo di tabacco, l'assunzione di sale, esercizio fisico e dieta, che deve essere adottata il più precocemente possibile per ottenere la massima efficacia ed efficienza dell'intervento; tale azione sarebbe particolarmente efficace in individui geneticamente predisposti.

È stato accertato, in maniera attendibile, che il soggetto che raggiunge i 50 anni di età con tutti i fattori di rischio cardiovascolare a valori ottimali (colesterolo totale <180 mg / dl, pressione arteriosa <120 / <80 mmHg, non fumo e non diabete) ha un bassa probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari per il futuro. Per contro, i soggetti con fattori di rischio, soprattutto se non ben controllati o trattati, hanno una maggiore probabilità di eventi cardiovascolari. Purtroppo, negli USA, ma per analogia tale risultato si può rapportare anche ai paesi occidentali, meno del 4% della popolazione di 50 anni rientra nel primo caso. Sembra ragionevole, quindi, attuare e perfezionare gli interventi di prevenzione primaria in modo di aumentare la percentuale di popolazione con i fattori di rischio cardiovascolare menzionati nei limiti ottimali o almeno all'interno di obiettivi ragionevoli (colesterolo totale <240 mg / dl, pressione sanguigna <140 / <90 mmHg, non fumo e non diabetici).

Per quanto concerne la prevenzione secondaria, è stato dimostrato, da numerosi studi clinici, che il numero di eventi cardiovascolari a 1 anno è molto più alto nei pazienti che hanno già sviluppato una o più espressioni di malattia aterosclerotica (cerebrale, malattia coronarica o periferica) rispetto a quelli con un profilo di rischio elevato, ma che non hanno ancora sviluppato alcuna manifestazione di malattia.

Una strategia che potrebbe essere adottata negli studi dei medici di assistenza primaria, rivolta soprattutto ai cittadini con maggior livello socio-culturale e più attenti sulla loro salute, è quella di stimolare l'autodeterminazione del loro rischio cardiovascolare. Questo esercizio dovrebbe avere degli sviluppi positivi per due aspetti molto importanti: in primo luogo, l'auto-consapevolezza dell'importanza di migliorare gli stili di vita e, quindi, di rivolgersi al proprio medico in caso dell'individuazione di rischi eccessivi.

Purtroppo, i fattori di rischio presi singolarmente non sono predittori di grandi dimensioni del rischio; gli attuali sforzi sono volti a identificare i soggetti con fattori di rischio cardiovascolare che determinano un sostanziale rischio di sviluppare la malattia nel corso dei successivi 10 anni; nel sottogruppo a rischio più elevato si dovrà adottare un intervento intensivo.

La metà delle sindromi coronariche acute si verificano in placche non stenotiche che non avevano richiamato l'attenzione a seguito di coronarografia, una sfida per il futuro è rappresentata pertanto dall'individuazione dei soggetti con lesioni aterosclerotiche più vulnerabili, vale a dire più suscettibili di provocare eventi coronarici maggiori.

Attualmente, la strategia migliore consiste nel sottoporre gli individui con rischio basso o medio a verifica periodica ed a raccomandazioni sullo stile di vita.

Tuttavia, ci sono già alcune tecniche che possono aiutare a identificare i portatori di lesioni aterosclerotiche subcliniche: uno spessore anomalo medio-intimale carotideo e l'indice caviglia / brachiale <0,9 indicano la presenza di malattia subclinica nei pazienti asintomatici. La seconda tecnica è più standardizzabile ed a buon mercato e ha un rapporto molto coerente con rischio cardiovascolare.

Peraltro, per migliorare le tabelle di rischio cardiovascolare sarebbe necessario includere nelle stesse i nuovi biomarcatori (proteine infiammatorie, frazioni lipidiche, genetiche) o altri dettagli clinicamente rilevanti (antropometrici, la dieta, l'attività fisica, la funzione renale, la storia familiare, per esempio) in grado di migliorare l'attendibilità predittiva delle tabelle stesse.

Il perfezionamento delle tecniche di imaging avrà probabilmente un ruolo importante nel processo di selezione, in quanto aiutano a chiarire se le placche aterosclerotiche presenti nell'albero coronarico siano a rischio intermedio o alto. Ciò avrà un effetto diretto, soprattutto in presenza di una serie di condizioni: irraggiamento basso o nullo, la capacità tecnica di discernere tra placca fibrosa stabile e instabile, con e senza rimodellamento e calcificazioni coronariche. La valutazione del rapporto costo /beneficio di questo tipo di approccio risulterebbe sicuramente positivo.

La tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la tomografia ad emissione di positroni offrono interessanti possibilità in questo campo.

A questo punto: come ridurre il rischio cardiovascolare?

Adottando, come abbiamo più volte ripetuto, alcune misure preventive: eliminare o ridurre, nei modi e nei tempi giusti, tutti i fattori di rischio modificabili e preparare un piano d'intervento compatibile con il proprio stato di salute. Infatti, il rischio cardiovascolare, come abbiamo visto, è una previsione a lungo termine (circa dieci anni), inoltre, il rischio legato a un fattore persiste per diversi anni, dopo la rimozione del fattore stesso (ad esempio, chi ha smesso di fumare da un anno, ha un rischio più elevato rispetto a chi non ha mai fumato o ha smesso decine di anni prima). E' importante il pieno coinvolgimento del soggetto nelle scelte relative alle modifiche dello stile di vita e nelle scelte terapeutiche, inoltre occorre effettuare un approccio multidisciplinare integrato, coinvolgendo varie figure professionali (cardiologo, diabetologo, neurologo, dietologo, ecc.).

Un accenno alla prevenzione secondaria è doveroso, in quanto se è vero che lo sforzo massimo di ciascun medico dovrebbe essere quello di intervenire precocemente, prima della manifestazione della malattia conclamata, tuttavia, ciò non sempre è possibile e pertanto ci troviamo di fronte il soggetto affetto da una malattia cardiovascolare, con fattori di rischio da trattare; in questi soggetti il rischio di andare incontro ad un nuovo evento è molto più elevato, pertanto il controllo ed il trattamento dei vari fattori di rischio deve essere molto più tenace ed aggressivo.

A conclusione di questo articolo ho ritenuto interessante riportare i risultati di uno studio che prende in considerazione l'assunzione giornaliera per più di un decennio di prodotti multivitaminici che tanto oggi sono di moda; ebbene questo studio ha dimostrato che essa non ha alcun effetto protettivo contro eventi cardiovascolari importanti, infarto del miocardio, ictus, mortalità cardiovascolare. Questo deludente risultato arriva da uno studio pubblicato dal Journal of American Medical Association (JAMA). Secondo le Dietary Guidelines for Americans e i National Institutes of Health, nella popolazione generale non esiste evidenza a supporto della raccomandazione di assumere prodotti multivitaminici e multiminerali, per la prevenzione primaria delle patologie croniche. Eppure, milioni di persone nel mondo acquistano ed assumono quotidianamente prodotti del genere, nella speranza di prevenire cancro e patologie croniche, nonostante la stragrande maggioranza dei micronutrienti necessari alla salute siano presenti in una normale dieta bilanciata. Il fenomeno ha proporzioni enormi: basti pensare che più della metà della popolazione degli Stati Uniti assume almeno 1 integratore alimentare al giorno, e circa il 10% della popolazione statunitense ne assume più di 5 al giorno; tra tutti gli integratori, va sottolineato, i più diffusi sono i multivitaminici/multiminerali. E il trend è in forte crescita: se nel 1970 il 32% della popolazione Usa assumeva integratori alimentari, nel 1994 si è passati al 42% e nel 2006 al 53%. Paradossalmente, tali prodotti sono utilizzati soprattutto dalla fetta di popolazione più sana, scolarizzata e abbiente, esattamente quella che ne avrebbe meno bisogno.

Un team di ricercatori coordinato da Howard D. Sesso del Brigham and Women's Hospital di Boston ha analizzato i dati del Physicians' Health Study II, uno studio randomizzato in doppio cieco vs placebo su un totale di 14.641 medici statunitensi over 50, con follow-up da 1997 a 2011 cui sono stati somministrati preparati multivitaminici. Durante il follow-up medio di 11,2 anni sono stati registrati nel campione 1732 eventi cardiovascolari gravi, ma non sono state rilevate differenze significative nel tasso di eventi cardiovascolari gravi tra i gruppi che assumevano prodotti multivitaminici e/o multiminerali e i gruppi randomizzati a placebo. Lo scarso effetto dei multivitaminici non cambia in caso di pazienti con storia personale di patologie cardiovascolari.

Concludiamo con l'affermazione della ricercatrice Eva M. Lonn della McMaster University di Hamilton: "Molti utilizzano vitamine e altri integratori alimentari come scappatoie miracolose dalla fatica di implementare strategie di prevenzione efficaci nella vita di tutti i giorni".

dott. Felice Maiorana

 
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