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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

LA DISFUNZIONE ERETTILE (59° Capitolo)

La Disfunzione Erettile (DE) viene definita come l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente". Questo tipo di patologia ha un forte impatto sulle relazioni di coppia, sulla qualità della vita e sul livello di autostima; l'incidenza aumenta con l'età e si prevede che, entro il 2025, si conteranno 322 milioni di casi nel mondo.
Si stima che in Italia siano 3 milioni gli uomini che soffrono di DE, di cui solo il 10% ricorre all'aiuto medico. Si calcola, inoltre, che circa il 40% degli uomini di età superiore ai 40 anni ha difficoltà frequenti o occasionali.

Numerosi studi clinici sono concordi nell’affermare che la DE rappresenti un indicatore di rischio indipendente per le malattie cardiovascolari. Basti pensare che la DE presenta un valore predittivo per gli eventi cardiovascolari simile o superiore ai tradizionali fattori di rischio inclusi fumo, iperlipidemia e familiarità per infarto del miocardio.
Grazie ad un recente lavoro di Miner e collaboratori, viene rafforzato il significato prognostico della DE in relazione a due tipi di popolazione: uomini <60 anni di età e uomini con diabete.
Nella review viene riportato, tra gli altri, l’interessante studio di Inman, che ha raccolto dati da un campione casuale di oltre 1400 uomini con partner sessuale regolare e nessun precedente di insufficienza coronarica. Dopo un follow-up di 10 anni è emerso un quadro allarmante: nella fascia di età più giovane, cioè tra i soggetti di età compresa tra i 40 e i 49 anni, la presenza di DE determina un rischio di CAD circa 50 volte superiore rispetto ai soggetti della stessa età, ma senza DE. Lo stesso gruppo di dati riporta che, per gli uomini di età superiore ai 70 anni, invece, la presenza di DE ha un valore predittivo molto meno efficace (solo 5 volte superiore al gruppo di uomini senza DE).

Sebbene siano necessari ulteriori approfondimenti, anche riguardo la popolazione di maschi diabetici, va detto che diversi studi indicano ormai che i soggetti diabetici con DE sono esposti ad un rischio cardiovascolare maggiore. Per esempio, un’ampia analisi di oltre 6.300 uomini, arruolati nello studio ADVANCE, suggerisce che la DE è un predittore di CVD particolarmente efficace.
Il lavoro di Miner, inoltre, indaga gli aspetti fisiopatologici che legano la DE vasculogenica e le CVD, soffermandosi su alcuni studi che suggeriscono come una disfunzione endoteliale possa rappresentare il disordine vascolare iniziale, che accomuna queste patologie. Gli autori della review, pertanto, invitano i medici a ricercare eventuali sintomi di DE tra tutti gli uomini di età superiore ai 30 anni con fattori di rischio cardiovascolare e tra tutti quelli che presentano diabete di tipo 2. Realizzare una precoce identificazione dei soggetti a rischio significa, infatti, ridurre i costi della salute e migliorarne gli esiti.

Un recente studio australiano su 95.038 uomini suggerisce che, nei soggetti con DE rispetto agli uomini senza DE, vi è un aumento del rischio di cardiopatia ischemica, malattia vascolare periferica e morte per tutte le cause, tale rischio, peraltro, è proporzionale ai crescenti gradi di gravità della disfunzione erettile.

Sebbene la fisiopatologia della DE sia multifattoriale, comprendente fattori di natura arteriosa, neurogena, ormonale, cavernosa, iatrogena e cause psicogene, è ormai ampiamente accettato che essa sia prevalentemente dovuta a cause vascolari sottostanti, in particolare l'aterosclerosi. La disfunzione endoteliale è considerata la causa fisiopatologica comune della DE e della malattia cardiovascolare. La funzione normale del corpo cavernoso è endotelio-dipendente, ciò spiega perché potenzialmente la disfunzione erettile può precedere altre manifestazioni cliniche della aterosclerosi sistemica. È stato anche ipotizzato che la malattia aterosclerotica (che produce stenosi arteriosa) si manifesta clinicamente più precocemente nei vasi sanguigni più piccoli, come quelli del pene, e successivamente in quelli più grandi e quindi negli altri distretti corporei (cuore, cervello, ecc.). La DE è molto comune negli uomini con insufficienza cardiaca e pertanto può essere utilizzata come marker precoce di insufficienza cardiaca occulta.

Tuttavia, i risultati qui riportati per gli individui con una precedente storia di malattia cardiovascolare dovrebbero essere interpretati con cautela, dal momento che molti farmaci utilizzati per le malattie cardiovascolari aumentano il rischio di DE (antipertensivi, in particolare betabloccanti e diuretici tiazidici, digossina, fibrati, ecc.)

La DE, pertanto, può essere espressione sintomatologica di una patologia d’organo o sistemica o relazionale, richiede, quindi, una valutazione clinico-diagnostica accurata e può rappresentare la prima manifestazione clinica di importanti patologie sistemiche. Essa è considerata un possibile marker di patologie aterosclerotiche, metaboliche e neurologiche clinicamente misconosciute. Nel 15% dei pazienti con disfunzione erettile vengono infatti rilevati, per la prima volta, livelli glicemici a digiuno superiori alla norma e, nei soggetti con DE e glicemia normale, dopo esecuzione di OGTT la prevalenza di diabete mellito non diagnosticato è stata del 12.1% (DeWire e collaboratori).

Billups e coll. hanno riportato un incremento dei livelli plasmatici di colesterolo nel 60% dei pazienti affetti da DE. Nei pazienti di età superiore ai 45 anni con DE, a presunta patogenesi vascolare, è stato riscontrato che, in assenza di alcuna sintomatologia cardiovascolare, un test da sforzo rilevava la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche nel 15,7% dei casi. Nei soggetti che, all’esame eco-color-Doppler delle arterie cavernose presentavano un picco di flusso sistolico inferiore a 35 cm/s, (espressione di stenosi) era rilevabile una cardiopatia ischemica nel 41,9% dei casi.

La disfunzione erettile (DE), pertanto, come già accennato precedentemente, è un potente predittivo di coronaropatia (CAD), soprattutto negli uomini con meno di 60 anni di età. Al contrario, una percentuale elevata di uomini con CAD cronica stabile ha una DE. La DE di solito precede la comparsa di angina pectoris di 2 o 3 anni e gli eventi cardiovascolari avversi di 3 o 5 anni, consentendo così di attuare provvedimenti per modificare questo fattore di rischio e ritardare o impedire gli eventi avversi cardiovascolari. Nonostante l'abbondanza di prove fornite a sostegno della correlazione esistente fra DE e le malattie vascolari, la diffusione di queste conoscenze nella pratica clinica è limitata.

Un corretto approccio diagnostico è quindi di fondamentale importanza e deve prevedere:

1. un'attenta anamnesi che è l'elemento cardine del processo diagnostico, permettendo l'individuazione di fattori di rischio, di orientare su una possibile patogenesi organica e/o non organica e di rendere evidenti eventuali problematiche sessuali o relazionali, influenzando il successivo precorso diagnostico.

2. un accurato esame obiettivo e precisi accertamenti laboratoristici e strumentali:
Esami di primo livello: emocromo, es. urine, glicemia, creatinina, assetto lipidico, testosterone, shbg nei pazienti di età >60 anni, disendocrinopatie, uso di antiepilettici, prolattina.
Esami di secondo livello: gonadotropine (FSH e LH).
Inoltre, i pazienti con DE e rischio cardiovascolare elevato o molto elevato (>20%), dovranno eseguire uno screening della cardiopatia ischemica, per diagnosticare la malattia in uno stadio preclinico; la metodica elettiva per l’esecuzione dello screening cardiovascolare è rappresentato dall'ECG da sforzo: un risultato normale dà ampie garanzie di bassa probabilità di eventi ischemici nei successivi tre anni. Se il test risulta invece patologico il successivo iter diagnostico e terapeutico dovrà essere effettuato con il cardiologo di riferimento.

Poiché molti farmaci antipertensivi inducono come effetto collaterale DE, è importante valutare la terapia in corso nei soggetti con DE, oltre che indagare sui vari fattori di rischio; i farmaci che più frequentemente correlano con impotenza sessuale sono: i betabloccanti (propranololo, atenololo, etc) e i diuretici tiazidici (clorotiazide). Per questi farmaci il rischio si aggira intorno al 10-20%, mentre per gli alfa-bloccanti, gli ACE-inibitori e i calcio-antagonisti, il rischio di impotenza sessuale è assai minore. In linea di massima vale il principio che la terapia antipertensiva deve essere personalizzata sulla base, non solo dell'efficacia antipertensiva, ma anche sulla base degli effetti collaterali. In altri termini bisogna tener conto della compliance del paziente (che definisce l'adesione del paziente alle prescrizioni del medico); la compliance è assai importante, se si considera che gli antipertensivi sono farmaci che bisogna assumere regolarmente per tutta la vita. I disturbi erettili connessi con i beta bloccanti sono reversibili con la sospensione di tali farmaci, in genere entro una-due settimane. In generale la terapia antipertensiva va personalizzata, sulla base non solo dell' efficacia antipertensiva, ma anche sulla base degli effetti collaterali. In caso di D.E. iatrogena, occorre valutare la sostituzione del farmaco con un antipertensivo appartenente ad un’altra classe (alfa-bloccanti, ACE-inibitori, calcio-antagonisti).

Le statine sembrano migliorare la funzione erettile in misura clinicamente significativa, stando ai risultati di una metanalisi appena presentata al congresso dell'American College of Cardiology (ACC), a Washington, e pubblicata in contemporanea sul Journal of Sexual Medicine. Questo miglioramento delle prestazioni sessuali va ad aggiungersi al beneficio netto delle statine nella riduzione del colesterolo e ai loro effetti pleiotropici, come il miglioramento della funzione endoteliale, e in un certo senso controbilancia la riduzione del testosterone segnalata nei pazienti che assumono questi ipolipemizzanti. Pertanto nei soggetti con ipercolesterolemia e DE la terapia con statine può avere il duplice effetto di ridurre il livello ematico di colesterolo e di migliorare la DE.

Tali dati trovano conferma in una recente meta-analisi, in cui sono stati inclusi 11 studi randomizzati che hanno esaminato l'effetto della terapia a base di statine sulla DE, valutandola con il questionario auto-somministrato, ampiamente convalidato, International Inventory of Erectile Function (IIEF). I risultati della ricerca sono stati presentati al convegno dell'ACC tenutosi a marzo a Washington DC (USA). I ricercatori della Rutgers Robert Wood Johnson Medical School di New Brunswick, New Jersey (Stati Uniti), hanno osservato un punteggio dell'IIEF aumentato con le statine rispetto ai controlli. L'analisi degli studi randomizzati ha mostrato un effetto statisticamente significativo, che è rimasto tale dopo varie analisi di sensibilità. Gli autori sostengono che il miglioramento del punteggio dell'IIEF, osservato con le statine, supera quello ottenuto con il cambiamento dello stile di vita o con l'integrazione di testosterone e varia da circa da un terzo a metà dell'entità del miglioramento, che si è osservato in precedenza con gli inibitori della fosfodiesterasi di uso comune. I ricercatori sottolineano inoltre che, sebbene le statine non siano raccomandate come trattamento primario della disfunzione erettile in pazienti con livelli di colesterolo normali, il beneficio appena scoperto, per la funzione erettile, potrebbe motivare gli uomini con ipercolesterolemia ad assumerle.

dott. Felice Maiorana

 
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