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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

PREVENZIONE E TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO (60° Capitolo)

Lo scompenso cardiaco rappresenta una patologia di larga diffusione con un notevole impatto socio-sanitario ed economico, causa dell'elevata morbilità e mortalità soprattutto nella popolazione anziana; nonostante che, negli ultimi 50 anni, la sopravvivenza dello scompenso cardiaco sia migliorata in entrambi i sessi grazie alla prevenzione, ai farmaci, ai dispositivi medici e alla chirurgia, tuttavia, anche quando la malattia è curata adeguatamente, la mortalità rimane elevata. Infatti, una percentuale variabile fra il 17% e 45% dei malati muore entro un anno dal primo ricovero ospedaliero e la maggioranza non sopravvive oltre i cinque anni dalla diagnosi.
In Italia, negli ultimi anni lo scompenso cardiaco è divenuto la prima causa di morte e il maggior costo in assoluto per ricoveri ospedalieri. Si stima che i soggetti affetti da scompenso cardiaco nel nostro Paese siano circa 1 milione, un quarto dei quali di età inferiore ai 65anni; secondo i dati dell'Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, il 59% dei malati ha in media meno di 70 anni; sette su dieci sono maschi. L'incidenza della malattia, ossia il numero di nuovi casi ogni anno, è di circa 100.000, mentre i ricoveri sono circa 200.000 ogni anno, in crescita di circa il 16%.

Il trattamento dello scompenso cardiaco cronico è finalizzato a migliorare il quadro sintomatico, a prevenire la progressione della disfunzione cardiaca, a ritardare la comparsa dei sintomi e a ridurre la mortalità. Gli obiettivi terapeutici consistono nel contrastare il rimodellamento cardiaco, l'attivazione neuroendocrina e delle citochine, la ritenzione dei fluidi e la disfunzione renale. Poiché l'insufficienza cardiaca è una sindrome complessa, l'approccio terapeutico può richiedere diverse strategie finalizzate a differenti obiettivi.

La malattia può essere suddivisa in quattro stadi:

Stadio A: pazienti ad alto rischio di andare incontro a insufficienza cardiaca
Stadio B: pazienti asintomatici con disfunzione ventricolare sinistra
Stadio C: pazienti con disfunzione ventricolare sinistra con sintomi pregressi o in atto
Stadio D: pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria allo stadio terminale.

Nei soggetti in stadio A è necessario innanzitutto trattare in maniera più aggressiva i fattori di rischio: in primo luogo l'ipertensione arteriosa, infatti, elevati livelli di pressione arteriosa sia sistolica che diastolica rappresentano un fattore di rischio maggiore per lo sviluppo dell'insufficienza cardiaca; le dislipidemie, il diabete mellito.

In questa ottica sono auspicabili correzioni di stili di vita inadeguati, quali: la sedentarietà, l'abuso di alcool, il fumo e uno scorretto comportamento alimentare.

E' importante il controllo della frequenza cardiaca in pazienti con tachiaritmia sopraventricolare, poiché una tachicardia prolungata può di per sé condurre ad una cardiomiopatia anche in soggetti sani. Inoltre, vanno ricercate e trattate le malattie della tiroide.

Nei soggetti in stadio B naturalmente dovrebbero essere applicate tutte le raccomandazioni espresse nello stadio precedente. In questi soggetti può essere utile l'uso di Beta-bloccanti e ACE-inibitori, sia nei soggetti con recente e/o pregresso IMA, sia in coloro che hanno una ridotta frazione di eiezione indipendentemente da un precedente IMA, per ritardare la progressione dello scompenso; in questi soggetti, diversi studi hanno dimostrato che la terapia combinata è in grado di ritardare la progressione dello scompenso e ridurre la mortalità . E' importante sottolineare che l'uso dei beta-bloccanti nello scompenso cardiaco è stato a lungo dibattuto, tuttavia l'efficacia di tali farmaci è comprovata da diversi studi clinici. Vengono comunemente utilizzati il carvedilolo, bisoprololo e metoprololo succinato, in quanto grandi studi clinici ne hanno dimostrato l'efficacia, ne citiamo alcuni:

• CIBIS II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II)
• COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival)
• MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised Interven- tion Trial in Congestive Heart Failure)

Questi trials hanno mostrato una riduzione complessiva della mortalità del 34% e una riduzione del numero di ospedalizzazioni dal 28% al 36%. Tuttavia, l'uso dei betabloccanti nei soggetti con scompenso cardiaco, richiede estrema cautela e il loro uso deve essere attentamente valutato in ogni paziente, vanno, pertanto, introdotti con cautela, cominciando con dosaggi molto bassi, da aumentare lentamente.

Nei soggetti in stadio C la terapia farmacologica si avvale essenzialmente di farmaci utili al controllo dei sintomi (diuretici e vasodilatatori) e farmaci che hanno dimostrato di rallentare la progressione della malattia e di migliorare la sopravvivenza riducendo anche il numero dei ricoveri ospedalieri (inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, beta-bloccanti). Un ruolo a sé ricoprono digitale e ivabradina, farmaco che si è affacciato di recente sullo scenario della terapia medica dello scompenso e nelle ultime linee guida.

Il diuretico deve essere utilizzato alla dose minima efficace per il controllo dei sintomi e della congestione, in quanto ha molti effetti collaterali e tende ad aumentare la mortalità; può essere utile associare un diuretico risparmiatore di potassio (antialdosteronici) che hanno un importante effetto di riduzione della fibrosi, contrastano il rimodellamento cardiaco e migliorano la prognosi. Se possibile, i diuretici dovrebbero essere sempre somministrati in associazione con gli ACE-inibitori. Poiché non esistono linee guida "universali" per il loro uso, la terapia deve essere personalizzata in base alla risposta del paziente. Il controllo giornaliero del peso corporeo è un'utile guida per il dosaggio.

I nitrati possono essere indicati nello scompenso cardiaco di classe III-IV, in aggiunta alla terapia vasodilatatrice, per il miglioramento dei sintomi ma soprattutto se coesiste angina.

Gli ACE-inibitori (ARB in caso di effetti collaterali) sono indicati in tutti gli stadi dello scompenso cardiaco e della disfunzione ventricolare asintomatica, a prescindere dall'eziologia, migliorando i sintomi, la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita. Dove possibile, è opportuno attenersi alle dosi target massimali indicate dai grandi trial che ne hanno dimostrato l'impatto positivo sulla prognosi. L'associazione con i beta-bloccanti è complementare e ambedue i farmaci debbono essere prescritti appena viene effettuata la diagnosi di disfunzione ventricolare sinistra, poiché mentre gli ACE-inibitori hanno un effetto modesto sul rimodellamento ventricolare i beta-bloccanti generalmente provocano un miglioramento della frazione di eiezione.

L'Ivabradina, è il farmaco più recentemente inserito nelle linee guida per il trattamento dello scompenso da disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Lo studio SHIFT, che ha arruolato 6.588 pazienti in classe funzionale NYHA II–IV, ritmo sinusale con frequenza cardiaca ≥70 battiti / minuto, frazione di eiezione ≤35%, in terapia standard, con storia di ospedalizzazione per scompenso negli ultimi 12 mesi, ha dimostrato come l'Ivabradina, inizialmente proposta solo per il controllo dell'angina, sia in grado di ridurre efficacemente le ospedalizzazioni per scompenso (ma non la mortalità), nei pazienti con scompenso cardiaco nei quali la frequenza cardiaca permane elevata nonostante l'ottimizzazione della terapia tradizionale.

La digossina è indicata in presenza di fibrillazione atriale per il controllo della frequenza cardiaca, ma può essere indicata nello scompenso cardiaco lieve, moderato e grave dovuto a disfunzione sistolica del ventricolo sinistro e ritmo sinusale. Tuttavia, il range terapeutico è stretto ed è necessario somministrare il farmaco con cautela, soprattutto in pazienti con compromissione della funzione renale.

Gli anticoagulanti orali sono indicati in pazienti con fibrillazione atriale, con anamnesi di embolizzazione sistemica o polmonare o con trombosi intracavitaria. In considerazione del fatto che l'inattività fisica è frequente nei pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica, sin dal 2008 le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia raccomandano formalmente in questi soggetti una attività fisica regolare e programmi strutturati di riabilitazione cardiologica. Questa raccomandazione è basata sul fatto che il training fisico migliora la capacità funzionale e la qualità della vita, non condiziona significativamente il rimodellamento ventricolare e può ridurre la mortalità e la frequenza di reospedalizzazione.

Nei soggetti in stadio D refrattari alle terapie farmacologiche si sono aggiunte nuove possibilità terapeutiche di tipo interventistico (rivascolarizzazione mediante angioplastica, impianto di pace-maker bicamerali, pacemaker biventricolari, sistemi di resincronizzazione, defibrillatori) e di tipo chirurgico (rivascolarizzazione chirurgica, riparazione valvolare) e negli stadi più avanzati, si considera inoltre il trapianto cardiaco e sistemi di assistenza ventricolare.

A conclusione è necessario sottolineare che la gestione dello scompenso richiede una stretta interazione e collaborazione fra le strutture sanitarie territoriali (e ospedaliere), e un approccio assistenziale programmato, di tipo prognostico e preventivo. Pertanto il Medico di Assistenza Primaria gioca un ruolo centrale, che comprende la prevenzione, la diagnosi precoce, l'invio alla consulenza specialistica, l'impostazione della terapia, la sorveglianza della stabilità clinica, la prevenzione delle riacutizzazioni e il loro precoce riconoscimento, l'ospedalizzazione, l'educazione sanitaria e la gestione dell'assistenza domiciliare.

dott. Felice Maiorana

 
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