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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

PREVENZIONE DELLA CARDIOPATIA IPERTENSIVA (65° Capitolo)

L'ipertensione è una delle patologie più comuni; può causare diverse alterazioni funzionali e/o strutturali al cuore, alle arterie di grosso e medio calibro e alle arteriole di resistenza; l'insieme di queste modificazioni rappresenta il "danno d'organo".
La prevalenza complessiva dell'ipertensione risulta compresa tra il 30% e 45% nella popolazione generale, con un netto incremento con il crescere dell'età. Tuttavia, il mondo dell'ipertensione è stato paragonato ad un iceberg di cui si vede solo la punta, pertanto le stime sono in difetto, solo in Italia, circa 20 milioni di persone soffrono di ipertensione e di costoro l’80% non si cura in modo ottimale, o perché non segue adeguatamente le terapie o perché non sa di essere ammalato. Stando ai casi conclamati, l'ipertensione è causa ogni anno di 226mila ictus, 184mila scompensi cardiaci e 90mila di infarti, senza aggiungere altri problemi a carico dell'organismo.

L'ipertensione rappresenta la causa principale di morbilità e mortalità cardiovascolare, in larga misura attraverso lo sviluppo e la progressione del danno aterosclerotico e le conseguenze del sovraccarico cronico di pressione. La gestione terapeutica di pazienti affetti da ipertensione arteriosa prevede, pertanto, un'accurata valutazione del profilo di rischio individuale complessivo; più recentemente, le Linee Guida hanno sottolineato l'importanza dei fattori coinvolti nella stratificazione prognostica del paziente iperteso, focalizzando l’attenzione sulla presenza di danno d’organo clinicamente manifesto o ancora a uno stadio subclinico. Nella pratica clinica quotidiana, tuttavia, l'importanza della presenza di danno d'organo viene spesso sottovalutata, sia tra gli specialisti che tra i MAP.

Come ricordato dalle Linee guida della Società Europea dell'Ipertensione (ESH) e della Società Europea di Cardiologia (ESC), il danno d'organo secondario all'ipertensione è particolarmente evidente a carico del:

Cuore

o Ipertrofia ventricolare sinistra (a carico sia della componente cardiomiocitaria sia della matrice extracellulare), con conseguente:
- disfunzione diastolica e sistolica,
- dilatazione atriale sinistra,
- aumento del rischio di aritmie ventricolari e sopraventricolari.

o Ischemia miocardica/infarto miocardico, che possono rendere ragione di parte della mortalità cardiovascolare nonché della progressione verso l'insufficienza cardiaca.

Cervello

o Ictus cerebri (ischemico-trombotico oppure emorragico).
o Vasculopatia cerebrale cronica con progressione verso la demenza.

Rene

o Glomerulosclerosi con progressione verso l'insufficienza renale.

Arterie

o Danno aterosclerotico diffuso.
o Placche in aree critiche con conseguente ischemia/necrosi a carico di qualunque organo e apparato.
o Aumento della rigidità arteriosa.
o Sviluppo di dilatazioni aneurismatiche.
o Aumentato rischio di dissezione/rottura.
o Retinopatia ipertensiva.

La cardiopatia ipertensiva rappresenta, quindi, la risposta del cuore all'aumento del post carico ventricolare, secondario al progressivo aumento della pressione arteriosa e delle resistenze periferiche totali. E' caratterizzata da alterazioni dell'emodinamica, della riserva coronarica, dall'insorgenza di aritmie cardiache, ipertrofia e dilatazione ventricolare sinistra, fibrosi, disfunzione diastolica o sistolica e scompenso cardiaco. Numerosi studi clinici controllati di intervento a medio e lungo termine hanno ampiamente documentato che la riduzione dei valori pressori determina un calo dell'incidenza di eventi e di mortalità cardiovascolare e cerebrovascolare nei soggetti ipertesi, come riassunto in alcune metanalisi di riferimento. Una riduzione media di 5-6 mmHg di pressione diastolica e di 10-12 mmHg della sistolica, per un periodo di qualche anno diminuisce del 20% la mortalità per cause cardiovascolari e l'incidenza di ictus del 30-50%. L'entità della riduzione degli eventi coronarici può variare dal 4% al 22%. Proprio per questo motivo l'obiettivo primario del trattamento antipertensivo è costituito dalla riduzione dell'incidenza delle complicanze mediante il ripristino di valori pressori normali.

Diagnosi di cardiopatia ipertensiva:

Un ECG a 12 derivazioni dovrebbe essere parte degli esami di routine per tutti i pazienti ipertesi. L'ECG dovrebbe essere eseguito almeno in tutti i pazienti d'età >55 anni. L'elettrocardiografia può, inoltre, essere utile per identificare quadri di sovraccarico ventricolare o di "stiramento", indicativi di rischio più severo, ischemia, anomalie della conduzione, dilatazione atriale sinistra ed aritmie, tra cui la fibrillazione atriale.

L'ecocardiografia è più sensibile rispetto all'elettrocardiografia nella diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra ed è utile nella definizione del rischio CV e renale. Può perciò essere utile per una più recisa stratificazione del rischio globale e nella scelta terapeutica.

Risonanza magnetica cardiaca la risonanza magnetica cardiaca deve essere considerata nella valutazione della massa e delle dimensioni del ventricolo sinistro, quando l'ecocardiografia e tecnicamente non eseguibile e quando un ritardo nella valutazione avrebbe conseguenze terapeutiche.

La prevenzione primaria risulta, pertanto, fondamentale per evitare l'insorgenza o la progressione dei danni sistemici legati all'ipertensione, in modo da evitare l'instaurarsi di quadri particolarmente gravi e complessi che possono talvolta mettere a rischio persino la sopravvivenza del soggetto con ipertensione cronica. Numerosi studi hanno messo in evidenza l'utilità della terapia antipertensiva nella prevenzione della comparsa di eventi coronarci e cerebrovascolari. In particolare, come evidenziato dalla metanalisi degli studi d'intervento nei pazienti ipertesi di mezza età, la riduzione dei valori pressori si associa a una riduzione significativa delle complicanze cliniche legate alla cardiopatia ischemica, pari al 14% nel complesso degli studi, e ancora maggiore, pari al 19%, nei pazienti ipertesi anziani e nei pazienti con ipertensione sistolica isolata. Moser e Hebert hanno riesaminato i risultati dei più importanti trial d'intervento terapeutico a lungo termine, allo scopo di valutare l'effetto del trattamento, non solo sulla comparsa di eventi mortali e non mortali, ma anche sulla progressione della cardiopatia ipertensiva, cioè sull'incidenza di IVS e dello scompenso cardiaco. La riduzione dell'incidenza di IVS è risultata pari al 35% nel gruppo in trattamento rispetto a quello di controllo. Il beneficio del trattamento è stato osservato anche per quanto riguarda la comparsa di scompenso cardiaco congestizio, con una riduzione media di circa il 53% in tutti gli studi, nonostante le diverse caratteristiche demografiche e le possibili differenze dei criteri impiegati nella definizione di scompenso cardiaco. Anche nei pazienti anziani con ipertensione sistolica isolata, la diminuzione dei valori di pressione sistolica si associava a una diminuzione del 50% di scompenso cardiaco, come dimostrato dallo studio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program).

Da numerosi studi emerge che la regressione dell'IVS si associa alla comparsa di un numero di eventi cardiovascolari minore, probabilmente perché alle modificazioni delle alterazioni anatomiche del ventricolo sinistro si associano anche modificazioni delle conseguenze funzionali. Diversi studi hanno mostrato che la riduzione della massa ventricolare sinistra è associata con funzioni sistolica e diastolica invariate o migliorate, una tendenza alla normalizzazione dell’attività del sistema nervoso autonomo, una possibile riduzione delle aritmie ventricolari e un miglioramento della riserva coronarica. In particolare è stato dimostrato che la diminuzione della massa ventricolare sinistra si associa a un miglioramento della funzione sistolica centro-parietale, che è indipendente dalle modificazioni dei valori pressori, poiché è evidente anche dopo la sospensione della terapia antipertensiva, in presenza di un aumento del post-carico. Tale osservazione assume un significato particolarmente importante, dato che può spiegare la minore progressione verso lo scompenso cardiaco dei pazienti con regressione dell'IVS.

Prevenzione secondaria

Nei pazienti che hanno già presentato una patologia cardiaca è altrettanto utile ridurre i valori pressori, perché ciò può ridurre il rischio di un nuovo evento cardiovascolare; inoltre, la presenza di una patologia cardiaca comporta un rischio più elevato e, quindi, il beneficio assoluto del trattamento e anch’esso maggiore. L'obiettivo da raggiungere è la riduzione della pressione arteriosa sistolica a valori <140 mmHg e della pressione arteriosa diastolica a valori <90 mmHg, ma una riduzione maggiore dei valori pressori potrebbe essere più vantaggiosa. Infatti, nello studio HOT, nei pazienti ipertesi che già presentavano malattia coronarica alla randomizzazione, l’incidenza di eventi cardiovascolari è risultata inferiore nel gruppo con valori di pressione diastolica più bassi, senza tuttavia raggiungere la significatività statistica.

Nei pazienti ipertesi che presentano IVS è stato dimostrato che la regressione dell’ipertrofia cardiaca si può ottenere con la riduzione dei valori pressori, e in particolare con il controllo dei valori pressori nell’arco di tutte le 24 ore. Tuttavia, le evidenze scientifiche derivate da alcuni studi prospettici e dalle metanalisi dei dati disponibili suggeriscono che ciò si possa raggiungere più facilmente, o forse più rapidamente, con l'impiego di ACE-inibitori e calcio antagonisti, piuttosto che con diuretici e betabloccanti. La riduzione del post-carico, determinata dall’effetto dei farmaci antipertensivi, rallenta o impedisce l’evoluzione dello scompenso cardiaco, e a questo scopo i farmaci più indicati sembrano essere i diuretici e gli ACE-inibitori.

L'obiettivo della prevenzione del rischio di eventi cardiaci, in pazienti che presentino già una malattia coronarica, può essere raggiunto mediante una serie di interventi, tra i quali la modificazione dello stile di vita, la correzione della dislipidemia, la prevenzione e terapia del diabete mellito, e infine la riduzione della pressione arteriosa a valori <140/90 mmHg. Nei pazienti con angina pectoris è utile preferire i betabloccanti e in alternativa i calcio antagonisti a lunga durata d’azione, poiché, oltre alla riduzione della pressione arteriosa, possono essere vantaggiosi nel controllo della sintomatologia anginosa. Nei pazienti con infarto acuto del miocardio i farmaci da impiegare sono gli ACE-inibitori e i betabloccanti.

dott. Felice Maiorana

 
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