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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

LINEE GUIDA PER LE SINDROMI CORONARICHE ACUTE (67° Capitolo)

Le sindromi Coronariche Acute SCA sono la più frequente causa di mortalità e morbilità nel mondo occidentale e rappresentano la stragrande maggioranza delle cause di ricovero nelle UTIC, esse comprendono uno spettro di patologie che va dall'angina instabile, alle forme senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) o con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Tutte hanno in comune lo stesso meccanismo patogenetico, che consiste nella instabilizzazione e rottura di una placca ateromasica, con innesco di un processo di aggregazione e coagulazione, che conduce alla formazione di un trombo, che può occludere completamente o meno il lume vascolare.
La rilevanza epidemiologica delle SCA è molto alta; stime, secondo alcuni restrittive, riguardanti la popolazione italiana, parlano di circa 2.500-3.000 nuovi casi all'anno per milione di abitanti e di circa 100.000-120.000 pazienti dimessi vivi ogni anno con diagnosi di SCA. Si tratta certamente di numeri rilevanti nonostante vi sia stata, negli ultimi 10 anni in particolare, una costante e continua riduzione del tasso d'incidenza e di attacco di questa patologia.

I principi alla base di queste sindromi sono simili, con importanti distinzioni a seconda della categoria di sindrome coronarica acuta.

Diagnosi

Cinque sono i fattori da prendere in considerazione per valutare il rischio di ischemia miocardica acuta in materia di sindromi coronariche; questi sono: la natura dei sintomi, storia di malattia cardiaca ischemica, sesso, età avanzata e il numero dei fattori di rischio cardiovascolare tradizionali presenti.

Condizioni di alto rischio includono: peggioramento dell'angina, dolore prolungato (> 20 minuti), edema polmonare (classe Killip ≥2), ipotensione e aritmie.

Classe Killip

Classe I: Pazienti senza segni di scompenso (assenza di stasi polmonare)

Classe II: Pazienti con segni lievi-moderati di scompenso (rantoli alle basi polmonari)

Classe III: Pazienti con edema polmonare

Classe IV: Pazienti con shock cardiogeno (PA<90 mmHg e segni di ipoperfusione periferica)

Presentazione clinica e valutazione immediata
I pazienti con sospetta sindrome coronarica acuta dovrebbero essere indirizzati immediatamente presso una struttura attrezzata, i soggetti con malattia nota, in attesa del ricovero e dell'arrivo dell'ambulanza, possono assumere farmaci a base di nitrati per via sublinguale a distanza di 5 minuti tra una somministrazione e l'altra.

Diagnosi biochimica
L'ECG non è diagnostico nel 45% dei casi, la diagnosi precoce è essenziale per l'avvio della terapia trombolitica, il marker più precoce è la mioglobina, una proteina muscolare che contribuisce al trasporto di ossigeno, tuttavia, non è molto cardiospecifica, in quanto aumenta anche in altre patologie, quali: miopatie, traumi, patologie infettive acute, ecc. E' molto precoce: aumento: 2 – 4 ore, picco: 10 – 12 ore, durata: 30 – 36 ore.

Il marker più specifico, invece, è la troponina (nella sua forma cardiospecifica I e T), si tratta di un complesso proteico localizzato lungo i filamenti sottili delle miofibrille, che regola la contrazione del muscolo cardiaco. La troponina cardiaca (ctn) rappresenta il gold standard nella diagnosi delle sindromi coronariche acute, per la sua alta specificità, un singolo test di ctn, insieme con l'evidenza clinica, è indicativo di danno miocardico. Nell'ima, la ctn è rilasciata in circolo poche ore dopo l'inizio dell'evento ischemico, ha un picco a 18 h ed è ancora elevato dopo 14 gg.; aumento: 4 – 6 ore, picco: 16 – 18 ore, durata: 3 – 10 giorni.

Nella diagnosi di laboratorio vengono dosati, oltre alla troponina e alla miosina, anche altri marker (CPK, CPK-MB, LDH, transaminasi) che nel loro insieme disegnano il quadro clinico del paziente con SCA.

Gestione delle prime 12 ore

I pazienti con una sindrome coronarica acuta dovrebbero essere gestiti all'interno di un servizio di unità coronarica, attraverso il monitoraggio cardiaco continuo; vanno trattati immediatamente con aspirina (300 mg), eventualmente associata al clopidogrel. I soggetti ad alto rischio e con ST sopraslivellato devono essere trattati per via endovenosa con un antagonista del recettore della glicoproteina IIb / IIIa, in particolare se essi sono sottoposti ad intervento coronarico percutaneo. Successivamente in presenza di variazioni elettrocardiografiche ischemiche o elevazione dei marcatori cardiaci, pazienti con una sindrome coronarica acuta devono essere trattati con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux. La terapia anticoagulante va continuata per otto giorni, o fino alla dimissione ospedaliera o alla rivascolarizzazione coronarica.

In assenza di bradicardia o ipotensione, i pazienti con sindrome coronarica acuta in classe Killip I devono essere trattati con beta-bloccanti per via endovenosa. In caso di presenza di diabete mellito o iperglicemia marcata (> 11.0 mmol / l), si dovrebbe attuare il controllo immediato intensivo della glicemia, che va continuato per almeno 24 ore.

Riperfusione
I pazienti con una sindrome coronarica acuta e sopraslivellamento ST devono essere trattati immediatamente con angioplastica percutanea ed eventuale applicazione di stent intracoronarico.

La terapia trombolitica
Quando l'intervento coronarico percutaneo primario non può essere effettuato entro 120 minuti dalla diagnosi ECG, i pazienti con sindrome coronarica acuta dovrebbero ricevere la terapia trombolitica immediata.

Indagine invasiva e rivascolarizzazione
I pazienti ad alto rischio di recidiva precoce dovrebbero essere sottoposti ad angiografia coronarica precoce e rivascolarizzazione.

Precoce intervento farmacologico
Per la terapia a lungo termine dopo la dimissione ospedaliera va utilizzata l’aspirina a lungo termine, è raccomandata una dose di 75-150 mg di aspirina al giorno, eventualmente in associazione al clopidogrel, tale associazione deve essere continuata per tre mesi in pazienti senza elevazione del tratto ST, e per un massimo di quattro settimane nei soggetti con sopraslivellamento del tratto ST. Le statine ed i Beta-Bloccanti dovrebbero essere somministrati a lungo termine. I nitrati vanno utilizzati nelle sindromi coronariche acute per alleviare il dolore cardiaco e per il trattamento dell'insufficienza cardiaca acuta. Gli Ace-inibitori vanno iniziati nelle prime 36 ore dall'evento acuto e in caso di intolleranza vanno utilizzati i sartani.

Nei soggetti con disfunzione ventricolare sin. (frazione di eiezione <0,40), e presenza dei segni clinici di insufficienza cardiaca o diabete mellito, dovrebbe essere iniziata la terapia con antagonisti del recettore dell'aldosterone. I pazienti con sindromi coronariche acute dovrebbero ricevere una valutazione psicosociale e individualizzata che fanno parte del programma di riabilitazione cardiaca e dovrebbe essere visto come un processo continuo durante tutto il percorso di cura del paziente.

Nei pazienti con infarto miocardico acuto trattati con terapia trombolitica, l'insorgenza di fibrillazione atriale si verifica nel 7-10% dei casi, per la maggioranza (70-100%) di questi pazienti sarà ripristinato il ritmo sinusale alla data di dimissione ospedaliera. L'aritmia è più frequente nei soggetti più anziani, chiaramente essa comporta disturbi emodinamici (ad esempio, una classe Killip superiore) e disfunzione ventricolare sinistra (LV); essa è un fattore di rischio indipendente di mortalità. I tassi di ictus sono aumentati nei pazienti con fibrillazione atriale, pertanto è necessario attuare una profilassi antitrombotica.

In alcuni soggetti si stabilisce una F.A. cronica, fattori predisponenti sono: ipertensione, ipertrofia ventricolare sinistra o disfunzione e insufficienza cardiaca. I farmaci utilizzati per la prevenzione delle recidive di F.A. sono l'amiodarone o il sotalolo. Nei casi di F.A. cronica è necessario il controllo della frequenza cardiaca con beta-bloccanti, calcio-antagonisti (Verapamil o diltiazem) o digossina.

Chiaramente dopo la dimissione ospedaliera il soggetto dovrebbe essere inserito in un progetto unitario di cura, cioè di presa in carico della persona con la sua malattia, che deve essere personalizzato e multidisciplinare, con il coinvolgimento non solo del personale medico (MMG e specialisti), ma anche di quello non medico. Attualmente, un cardiopatico dimesso dall'ospedale ha a sua disposizione 4 opzioni: il suo medico di Medicina Generale, lo specialista ambulatoriale convenzionato, l'ambulatorio ospedaliero e il cardiologo personale. Spesso il controllo appare discontinuo e non viene assicurata una cura, ma una semplice consulenza incompleta, che spesso non incide sullo stato di salute e sulla prognosi del paziente. La continuità assistenziale, invece, deve passare per un percorso di conoscenza tra i diversi attori, il MMG, lo specialista e l'infermiere, e soprattutto deve realizzare un progetto di salute preordinato, articolato, condiviso e di presa in carico da parte dei servizi sanitari per assicurare al paziente la continuità di un percorso coerente.

La Cardiologia Riabilitativa è sicuramente un mezzo primario per assicurare una continuità assistenziale, gli obiettivi sono:
- riduzione del rischio di successivi eventi cardiovascolari;
- ritardare la progressione del processo aterosclerotico, della cardiopatia sottostante e il deterioramento clinico (la vera età del paziente non è quella anagrafica ma quella dello stato delle sue arterie);
- ridurre quindi la morbilità e la mortalità.

Le evidenze disponibili suggeriscono che debbano essere perseguiti entrambi questi obiettivi, affinché i benefici siano persistenti nel tempo.

Infatti, nel lungo termine, la maggior parte delle persone con malattie cardiache riceve gran parte o la totalità delle cure in assistenza primaria e nella comunità. Una volta che il processo di recupero a breve termine è terminato, i cardini fondamentali della terapia sono rappresentati da tre fattori sostanziali: mantenimento dell'attività fisica, cambiamento dello stile di vita e mantenimento di uno stile corretto, appropriata terapia farmacologica di prevenzione secondaria. I risultati di una buona CR intensiva potranno essere mantenuti e sviluppati solo attraverso l'integrazione con la buona pratica clinica in assistenza primaria. L'obiettivo generale è un'assistenza globale al cardiopatico per una migliore qualità della vita ed una efficace prevenzione di nuovi eventi cardiovascolari. Il principale intervento nel follow-up a lungo termine dei pazienti con malattia cardiovascolare viene eseguito dal MAP, che individualizza il suo intervento adattandolo ai bisogni del singolo paziente, evitando che diverse componenti dell'intervento della seconda fase si perdano alla conclusione del programma riabilitativo. Gli interventi del MAP, in questo senso, saranno utili sia nel contribuire a consolidare un certo stile di vita del paziente che nel mantenere ed eventualmente modificare il trattamento farmacologico, secondo queste linee fondamentali.

La responsabilità principale del follow-up a lungo termine nelle malattie cardiovascolari è del paziente ed è facilitata dal medico di assistenza primaria. É necessario che l'assistenza sia flessibile e adattata ai bisogni del singolo paziente, pertanto, è indispensabile che si instauri un buon livello di comunicazione tra lo staff riabilitativo, il paziente e il medico di assistenza primaria. In particolar modo, deve essere fornita un'informazione personalizzata, insieme ai dettagli sul trattamento e sul programma di riabilitazione seguito, sui risultati raggiunti e deve essere richiesto un monitoraggio continuo degli obiettivi di prevenzione con un trattamento pianificato e verificato. Per concludere è importante sottolineare che la riabilitazione cardiologica rappresenta, al momento attuale il miglior intervento possibile nella gestione del paziente cardiopatico per quanto riguarda il rapporto costo-beneficio, come documentato da innumerevoli articoli e recensioni internazionali. Allo stato, tuttavia, la sua pratica in Italia riguarda solo il 25-30% dei pazienti cardiologici.

dott. Felice Maiorana

 
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