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Prevenzione cardiovascolare

(a cura di Felice MAIORANA)

 

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI: IL FUMO

Da quest'articolo incominceremo a passare in rassegna i fattori di rischio modificabili, per i quali è possibile intervenire efficacemente per ridurre il rischio cardiovascolare globale, sia attraverso modificazione dello stile di vita, che attraverso veri e propri trattamenti terapeutici, laddove l'intervento sui fattori comportamentali non sia stato efficace. Esamineremo inizialmente i fattori di rischio individuati dallo studio Interheart, di cui già abbiamo parlato in un precedente articolo, che è stato il primo realizzato su scala mondiale per studiare il rapporto fra i fattori di rischio e la malattia coronarica. Lo studio ha preso in considerazione i nove fattori di rischio comuni a tutte le popolazioni del mondo, tra questi il FUMO DI SIGARETTA è uno dei 4 più importanti fattori di rischio per malattia cardiovascolare; il Framingham Study ha rilevato che il fumo è associato a tutte le manifestazioni di coronaropatia ed alla mortalità totale per cause cardiovascolari.
Nel 1979 il "Surgeon General's report" affermò in maniera definitiva ed inequivocabile che il fumo è in relazione causale con le coronaropatie. Pertanto esso rappresenta la prima causa evitabile di morte, dal momento che, per coloro che smettono di fumare, il rischio di coronaropatia si attenua progressivamente nel corso degli anni fino a scomparire del tutto.

E' stato dimostrato che il fumo esercita la sua influenza in tutti gli stadi dell'aterosclerosi, pertanto, è del tutto superfluo sottolineare l'enorme importanza che riveste l'invito ad abolire il fumo. Innanzitutto possiamo dire che esso rappresenta la più importante causa di morte prevenibile nella nostra società; tanto per fornire delle cifre, è stato stimato che in Italia i fumatori sono circa 13 milioni e tra questi vi sono 90.000 morti/anno (17%); negli ultimi 30 anni la prevalenza nei maschi fumatori si è abbassata, passando dal 55% al 30%, nelle donne al contrario, vi è stato un incremento pari al 21%; tra gli adolescenti la diffusione del fumo è andata aumentando, la maggior parte dei ragazzi inizia a fumare prima dei 18 anni, tuttavia chi non ha ancora iniziato a fumare a quest'età, difficilmente inizierà più tardi. Il fumo, inoltre è responsabile del 20 - 25% di tutti gli accidenti cardiovascolari, del 30% di tutti tumori, dell'80 - 85% delle bronchiti croniche e del 90 - 95% dei tumori polmonari.

Per quanto concerne i dati della nostra regione, la percentuale di fumatori in Campania osservata nel 2009 è risultata in linea con la media nazionale; infatti i dati ISTAT (che fanno riferimento a oltre 60 mila interviste con persone di età superiore ai 14 anni), riferiscono che nel 2009 in Campania vi era una percentuale del 22,8% di fumatori rispetto ad una percentuale del 23% nel resto d'Italia.
Confortanti i dati regionali relativi agli ex fumatori e ai non fumatori: in Campania gli ex fumatori sono il 19,9%, mentre in Italia sono il 22,5%. I non fumatori in Campania nel 2009 sono il 55,6% mentre in Italia il 52,4%. Usando i dati ESPAD, osserviamo che nel 2008 il 60,8% delle ragazze campane di 15-19 anni dichiara di aver fumato almeno una sigaretta nella vita, meno della media Italiana che è del 67,2%, mentre la percentuale dei ragazzi è del 56,2 in Campania e del 62,8% in Italia. Sempre nello stesso anno la percentuale di giovani che riferisce di fumare fino a 10 sigarette al giorno in Campania è del 16,6% , mentre in Italia 21,0%, tuttavia a Napoli la percentuale è del 14,0%.
Negli ultimi 12 mesi del 2008 il 21% dei giovani italiani, nella classe d'età tra i 15 e i 19 anni ha fumato da 1 a 10 sigarette al giorno mentre in Campania il dato scende al 16,4% e arriva al 14,1% a Napoli. Comparabile, tra la popolazione dei fumatori, il numero medio giornaliero di sigarette consumate (in Italia: 13,36 nel 2007; in Campania 14,31 nel 2007), così come la percentuale di coloro che ne fumano oltre 20 al giorno il 7% nel 2007, in Campania il 7,8% nel 2007.

E' utile, infine, fornire le conclusioni del "Surgeon General's report" del 1983, peraltro gli studi pubblicati dopo il 1983 concordano sostanzialmente con i seguenti dati (sarebbe opportuno che i medici fornissero tali dati a tutti i fumatori, ciò potrebbe aiutarli a riflettere):

- Il fumo di sigaretta è il più importante dei fattori di rischio conosciuti e modificabili di coronaropatia;

- Nel complesso i fumatori presentano una mortalità per coronaropatia >del 70% rispetto ai non fumatori; i fumatori di due pacchetti di sigarette al giorno hanno un'incidenza di morte per cardiopatia ischemica di 2-3 volte maggiore rispetto ai non fumatori.

- Il rischio di coronaropatia aumenta con l'aumentare dell'esposizione al fumo (n° di sigarette giornaliero, numero di anni, precocità di inizio);

- Il fumo agisce in maniera sinergica con altri fattori di rischio;

- Le fumatrici che fanno uso di contraccettivi orali hanno un rischio > di 10 volte rispetto alle non fumatrici che non fanno uso di contraccettivi;

- Il fumo di sigaretta fa aumentare in maniera significativa il rischio di morte improvvisa;

- I soggetti fumatori presentano una mortalità per coronaropatia maggiore in tutte le classi di età;

- l'interruzione del fumo determina una significativa riduzione della mortalità per coronaropatia rispetto ai non fumatori; dopo un anno il rischio di malattia CV si dimezza, dopo qualche anno il rischio dovuto al fumo scompare (la mortalità totale degli ex fumatori dopo 15 anni di sospensione è simile a quella dei non fumatori). I danni causati dal fumo sono dovuti alle numerose sostanze contenute nel tabacco e/o liberate in seguito alla sua combustione, infatti ne state identificate circa 2500, che per effetto della combustione diventano 4000 (pare, che insieme a quelle non identificate, si arrivi a circa 12.000 sostanze); di queste le componenti più tossiche, per la genesi della coronaropatia, sono risultate la nicotina e il monossido di carbonio, mentre le sostanze catramose sono particolarmente pericolose per la genesi del cancro al polmone, inoltre sono presenti numerose altre sostanze irritanti che causano bronchiti croniche e asma, vi sono poi sostanze radioattive, ad es. il Polonio 210 (fumare 30 sigarette al giorno equivale, in un anno, a 300 radiografie al torace).

La nicotina, deve il suo nome alla pianta del tabacco "Nicotiana tabacum" che a sua volta deriva da Jean Nicot, che spedì semi di tabacco dal Portogallo a Parigi nel 1550 e ne promosse l'uso medico; al nicotina provoca: dipendenza fisica e psicologica, aumento della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca e vasocostrizione; in piccole dosi, la nicotina ha un effetto stimolante: aumenta l'attività, l'attenzione e la memoria.
Una sigaretta contiene, in percentuale, una quantità variabile di nicotina tra 0,5 e 2 milligrammi (mg), a seconda della marca; inalando il fumo, il fumatore introduce tra 1 e 2 mg di nicotina per sigaretta, la cui dose letale è di 60 mg. La nicotina, inoltre, si assorbe attraverso la pelle e la mucosa orale e nasale o si inala attraverso i polmoni; penetra pure nell'organismo del feto attraversando la barriera placentare e compare in tutti i liquidi corporei, anche nel latte materno. E a seconda di come si assume il tabacco, la nicotina può arrivare rapidamente a livelli molto alti nel sangue e nel cervello, in pratica giunge al cervello in circa 7 secondi dopo l'inalazione.

Chiaramente la disassuefazione al fumo comporta l'insorgenza di una sindrome di astinenza con sintomi quali: irritabilità, cefalea ed ansia, per questo motivo è necessario indurre nel fumatore una forte motivazione che lo carichi psicologicamente inducendolo a smettere di fumare e superare senza danni la fase della crisi di astinenza. Il medico di Assistenza Primaria, in questo senso, ha un ruolo fondamentale nel convincere il proprio assistito ad abbandonare l'abitudine al fumo, dedicando qualche minuto del proprio tempo ogni qualvolta il fumatore si presenti a visita, fornendogli informazioni semplici e chiare sui possibili rischi del fumo sulla propria salute e sui benefici della sospensione. Il messaggio del medico non deve essere ambiguo, anzi è opportuno esasperare sempre le conseguenze negative del fumo ed esaltare i benefici di una sospensione.

L'altra componente tossica del fumo nella genesi delle coronaropatie è il monossido di carbonio, un gas che possiede una maggiore affinità con l' emoglobina, rispetto all'ossigeno (>250 volte), pertanto legandosi all'emoglobina forma la carbossiemoglobina, riducendo in tal modo il trasporto di ossigeno ai tessuti; si crea dunque un'ipossiemia cronica, responsabile del danno cardiovascolare da fumo.
In genere nel fumatore di un pacchetto di sigarette al giorno il livello ematico di carbossiemoglobine nel sangue è di circa il 3%-5%, che non comporta nell'immediato sintomi rilevabili dal fumatore, ma che nel lungo periodo, in un sistema cardiovascolare già compromesso da un processo aterosclerotico avanzato, può indurre dei danni seri. Invece, in fumatori che fumano più di due pacchetti di sigarette al giorno, si possono riscontrare livelli di carbossiemoglobina del 15% che portano alla comparsa di sintomi quali: astenia, difficoltà di concentrazione, sudorazione, tachicardia e sonnolenza.

Nei prossimi articoli ci occuperemo dei danni causati dal fumo passivo, sulla terapia e sulle possibili strategie che i medici di Assistenza Preimaria possono adottare per ridurre l'abitudine al fumo tra i propri assistiti.

 
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