La lombalgia cronica è una condizione morbosa molto diffusa nelle società occidentali, la cui prevalenza tende ad aumentare con l'età, coinvolgendo il 50% dei soggetti > ai 60 anni.

Numerosi studi epidemiologici mostrano che, dal 20% al 35% dei pazienti con mal di schiena, soffrono di un concomitante dolore neuropatico. Attualmente, il dolore radicolare lombare cronico è la sindrome più comune di dolore neuropatico. Secondo le cifre del National Health Survey 2012 dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) statunitensi, un terzo degli adulti negli Stati Uniti aveva riferito di soffrire di lombalgia negli ultimi tre mesi.
Identificare i fattori di rischio modificabili potrebbe contribuire a ridurre i costi emotivi e finanziari causati da tale condizione. Gli autori dello studio hanno analizzato i dati elettronici di oltre 26 milioni di persone da 13 sistemi di assistenza sanitaria statunitensi. La lombalgia è stata identificata in 1,2 milioni di loro (il 4,54%); il 19,3% soffriva di depressione, il 16,75% era obeso, il 16,53% era dipendente dalla nicotina e il 14,66% aveva ricevuto una diagnosi di alcolismo. Il rischio relativo di lombalgia in questi soggetti era significativamente superiore rispetto alle persone che non presentavano tali fattori: con la dipendenza da nicotina, era 4,49 volte maggiore, con l’obesità grave 6,0 volte maggiore, con la depressione era 5,51 volte maggiore e con l’alcolismo era 3,32 volte maggiore. Tali risultati dovrebbero, in futuro, aiutare i medici a identificare più rapidamente i pazienti ad alto rischio e fornire loro dei consigli per eliminare o quantomeno ridurre il peso dei fattori di rischio.

Il dolore neuropatico può essere causato da: lesioni di germogli nocicettivi all'interno del disco degenerato (neuropatico locale), compressione meccanica della radice del nervo (dolore meccanico radice neuropatico), o per azione di mediatori infiammatori (dolore neuropatico radice infiammatorio) provenienti dalla degenerazione del disco, anche senza alcuna compressione meccanica. La sua diagnosi e la gestione risultano di difficile soluzione, soprattutto perché non c'è un gold standard per entrambi.

Pertanto, l'elevata incidenza e prevalenza del problema "obbliga" il MAP ad occuparsi del paziente con lombalgia: dall'aspetto preventivo, a quello diagnostico clinico, a quello terapeutico, a quello prognostico.
Il MAP, con la sua visione olistica dei problemi, è la figura professionale che può gestire al meglio il paziente lombalgico, dal momento che oltre 70 patologie possono essere la causa di lombalgia. Non esiste una disciplina specialistica per la lombalgia: i vari specialisti di settore (neurochirurgo, ortopedico, fisiatra, reumatologo …) si occupano di aspetti ben definiti e, tutto sommato, parcellari, nel contesto della gestione del paziente lombalgico. La lombalgia è una patologia estremamente frequente, tanto da figurare senza dubbio tra i dolori più diffusi nei paesi sviluppati: il 70% delle persone ne fa, prima o poi, la spiacevole esperienza.

E' opportuno fornire alcuni dati per meglio capire l'estensione del fenomeno; i pazienti affetti da lombalgie costituiscono, infatti, il più importante gruppo di soggetti osservati nei centri di valutazione e trattamento del dolore. Secondo alcune valutazioni, 7 adulti su 10 manifestano episodi isolati e nell'arco di tempo di un anno, tra il 30 ed il 40% soffre di crisi abbastanza intense da indurli ad assumere farmaci o a chiedere una sospensione dal lavoro. La lombalgia è la 2^ più comune causa di visita medica, il 60-80% della popolazione ha una lombalgia nella vita e ogni anno, il 15-20% ha un episodio di lombalgia, essa è la più comune causa di disabilità nella popolazione di età >45 anni, ogni giorno un MAP presta assistenza a 2-3 pazienti con lombalgia; costo sociale: $20-50 miliardi/anno. Il mal di schiena è secondo solo al comune raffreddore come causa di giornate di lavoro perse; nel 2005, il Trades Union Congress (TUC) ha stimato che 4,9 milioni di giorni lavorativi all'anno vengono persi a causa del mal di schiena.

Tutte le linee guida raccomandano un triage diagnostico nella valutazione di un adulto con la lombalgia, è importante raccogliere un'attenta anamnesi ed effettuare un esame obiettivo specifico ed escludere la presenza di gravi patologie (come il cancro, infezioni o rottura), come la causa del mal di schiena del paziente. Il sospetto viene generato dalla presenza di perdita di peso, febbre o infezione recente.

Circa il 5% dei casi osservati nelle cure primarie hanno una radicolopatia associata, il restante 94% dei pazienti che si presentano al medico di assistenza primaria sono classificati come aventi 'lombalgia non specifica'; in quanto non è stata specificata la fonte pato-anatomica del dolore. Una diagnosi pato-anatomica non viene perseguita, perché non ci sono test disponibili per il medico generico che potrebbero stabilire una diagnosi, e in ogni caso la stessa non cambierebbe la gestione del paziente. In genere il decorso è benigno in circa il 95% dei pazienti, pertanto, in assenza di una causa seria, non è richiesta una diagnosi specifica per il trattamento del dolore ed è sufficiente trattare il dolore, fornire rassicurazioni e incoraggiare a restare attivi, basando il successo terapeutico sul recupero funzionale.

ESAMI STRUMENTALI

Le indagini radiologiche (Rx, TC) e la RMN non sono indicate come esami routinari nel 1° mese dalla comparsa dei sintomi, in assenza di segni e sintomi di possibile grave patologia spinale; la TC o RMN sono indicate in caso di sciatalgia che non migliora dopo un mese di terapia medica, se si sospetta una compressione radicolare con segni e sintomi sufficientemente severi da considerare la possibilità di un intervento chirurgico. Nel caso di lesioni acute del nervo, pur in presenza di segni clinici di compromissione della trasmissione nervosa, i segni di denervazione elettromiografici si evidenziano non prima di 2-3 settimane dall’evento. E’ del tutto inutile richiedere l'EMG prima che trascorra questo periodo di tempo. Una revisione sistematica di studi clinici ha rivelato che l'imaging di routine non migliora gli esiti clinici, e, pertanto, non è consigliabile.

TERAPIA

Per quanto concerne il trattamento, il riposo non è consigliabile, anzi il medico deve consigliare al paziente di mantenere la normale attività quotidiana; per la terapia medica il paracetamolo è il farmaco di prima scelta alla dose di 500-1000 mg ogni 6-8 ore, mentre farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) non sono preferiti come prima linea, a causa del rischio di effetti avversi. In genere il 50% dei pazienti guarisce entro 1-2 settimane; purtroppo la maggior parte delle persone con mal di schiena acuto non effettuano una terapia appropriata, ad es. molti di quelli trattati con paracetamolo assumono un dosaggio ridotto del farmaco e molti ricevono FANS (37%) e oppiacei (20%).

Se il paracetamolo non fornisce sollievo dal dolore, l'opzione successiva potrebbe essere quella di considerare un FANS o un analgesico in combinazione, come il paracetamolo con una dose terapeutica di codeina. In terza istanza può essere preso in considerazione l’associazione con un oppioide forte. Alcuni pazienti possono preferire opzioni non farmaceutiche, ad es. impacchi caldi o involucri che possono essere acquistati in farmacia e sono un'opzione relativamente a buon mercato, che il paziente può utilizzare per auto-gestire il proprio dolore. Esistono prove contrastanti sull'efficacia della terapia manipolativa vertebrale.

Il mal di schiena è considerato persistente se dura più di sei settimane; in questa fase può essere utile effettuare delle indagini strumentali. Le opzioni terapeutiche sono simili per il mal di schiena acuto e persistente. I pazienti con mal di schiena persistente dovrebbero essere incoraggiati ad essere fisicamente attivi e a portare avanti le normali attività il più possibile. Il ruolo degli analgesici è quello di gestire il dolore in modo che il soggetto possa rimanere fisicamente attivo. Essi dovrebbero essere utilizzati solo nel breve periodo, durante le recidive o nei periodi di esacerbazione dei sintomi, in quanto vi sono informazioni limitate sulla loro efficacia e sicurezza a lungo termine. E' importante l'esercizio fisico, utile non solo per mantenere i soggetti affetti da lombalgia fisicamente attivi, ma offre altri vantaggi per la salute, per esempio, del sistema cardiovascolare e dell'apparato muscolo-scheletrico.

Per lombalgia cronica si intende un dolore che si prolunga senza interruzione da almeno 6 mesi: si tratta di una situazione di sofferenza che colpisce il 5% dei lombalgici, ossia il 4% dell'intera popolazione (circa 2 milioni di persone in Italia).

PREVENIRE IL MAL DI SCHIENA

A riguardo della prevenzione non vi sono molti studi disponibili, ne sperimentazioni di strategie di prevenzione, in ogni caso è opportuno fornire le seguenti raccomandazioni:

- essere fisicamente attivi
- mantenere un peso sano
- godersi la vita e di lavoro
- usare la schiena con saggezza.

Bisognerebbe tutelare la salute della schiena fin dall'infanzia: è importante evitare l'uso degli zaini pesanti, che possono compromettere la "tenuta" della schiena favorendo le lombalgie, inoltre, è importante l'utilizzo di banchi, scrivanie e sedie ergonomiche, ad esempio, bisognerebbe usare una sedia con un supporto lombare e regolarla in modo da toccare terra con i piedi; la posizione andrebbe cambiata spesso, facendo pause frequenti e magari camminando mentre si è al telefono. Quando si sollevano pesi, bisognerebbe chinarsi piegando le gambe e alzarsi tenendo la schiena dritta e contraendo gli addominali. Massima attenzione, infatti, va posta a piegamenti, torsioni e soprattutto estensioni non necessarie.
Anche la posizione scelta per dormire può aiutare: la posizione migliore è dormire di lato, con un cuscino fra le gambe piegate verso il petto. Indispensabile, poi, un po' di esercizio fisico "salva-schiena": preferibile il nuoto, perché viene svolto in totale "scarico" dell'area lombare, evitando lo stile a rana che invece solleciterebbe troppo questa zona.

Va detto che non serve effettuare esercizi specifici per i dorsali e i lombari, che si "allenano" sempre quando stiamo in piedi; i muscoli che invece vanno "attivati" sono soprattutto gli addominali, con i classici piegamenti da eseguire, avendo cura di non caricare sulla parte bassa della schiena durante il movimento. Vanno bene anche attività aerobiche diverse dal nuoto, come la cyclette reclinata o la semplice passeggiata; evitare, invece, attività che richiedono molte torsioni o fermate e partenze veloci, come il tennis o il basket.

Il ruolo della chirurgia

La chirurgia ha un ruolo limitato nella gestione del dolore lombare. La discectomia ha dimostrato di essere efficace in pazienti con radicolopatia causata da un'ernia del disco lombare, e l'intervento di decompressione è adatto per i pazienti con stenosi spinale. Poiché entrambe le condizioni possono migliorare da sole, è opportuno tentare prima un processo di trattamento conservativo. I pazienti devono essere informati che la discectomia per radicolopatia fornisce un rapido sollievo al dolore, ma i risultati a lungo termine sono simili a quelli della cura conservativa

(fema)