Ruolo del medico di Assistenza Primaria nella gestione del soggetto obeso - 27° capitolo

Ritengo utile dedicare un intero articolo al ruolo del medico di assistenza primaria nella gestione del soggetto obeso, visto l'elevatissimo numero di soggetti in sovrappeso/obesi in carico a ciascun MAP (anche 300-400 soggetti) e l'importanza dell'obesità come fattore di rischio cardiovascolare, indipendente o spesso associato ad altri fattori di rischio (diabete, ipercolesterolemia, ipertensione) con aumento esponenziale del rischio globale. I pazienti in sovrappeso (se non gravemente complicati), ricadono nelle competenze specifiche dei medici di assistenza primaria che hanno le conoscenze più dirette a riguardo del nucleo familiare, dell'ambiente socioculturale, delle difficoltà e dei limiti operativi del proprio assistito, in quanto gli interventi di prevenzione devono basarsi su un approccio incentrato sulla persona, nel quale il medico presti tutta la sua attenzione ad analizzare e condividere le preoccupazioni, le convinzioni e i valori del proprio assistito e ne rispetti le scelte, anche quando in disaccordo con i suoi suggerimenti. Le modificazioni dello stile di vita o l'assunzione di una terapia sono spesso da proseguire indefinitamente ed è quindi necessario che ogni persona sia consapevole e coerente con questa scelta. Gli obiettivi terapeutici devono pertanto essere stabiliti in collaborazione con il paziente, tenendo conto dei valori e delle priorità individuali, in quanto, in caso contrario si creerebbero frustrazione e negligenza clinica da entrambi le parti; ed è proprio questo il ruolo del medico di assistenza primaria, cioè quello di sondare quali siano i valori, le convinzioni e le aspettative fondamentali relative alle misure preventive da adottare.

Riportiamo di seguito le raccomandazioni fornite dal Ministero della Salute, per il controllo ed il trattamento dell'obesità: "in linea generale, il medico di assistenza primaria deve modificare gli "atteggiamenti di consuetudine" basati sulle solite raccomandazioni ("mangia meno..., muoviti di più, ...migliora il tuo stile di vita...") e privilegiarne di nuovi, quali il suggerimento di una corretta metodologia di approccio, la motivazione del paziente con il quale condividere gli obiettivi di cura, il mantenimento dei risultati ottenuti. Tutto ciò passa naturalmente attraverso la necessità di fornire al MAP una preparazione specifica, anche per favorire il dialogo con lo specialista di riferimento. A tutto ciò si devono associare una razionale azione di inquadramento dell'obesità, una giusta valutazione dei fattori di rischio e un'analisi degli errori alimentari".

Le azioni concrete che il MMG può attuare nella gestione dei pazienti obesi/sovrappeso, ai fini dell'appropriatezza, sono le seguenti (fonte Ministero della Salute):

Pesare gli altri fattori di rischio cardiovascolare e valutare la presenza di diabete mellito di tipo 2.
È necessario richiedere almeno la glicemia basale, l'assetto lipidico completo, la creatinina, gli elettroliti, le urine e l'uricemia. L'iperglicemia > 100 mg/dl, ma < 126 mg/dl, richiede l'esecuzione di una curva di carico orale con 75 g di glucosio con valutazione alla 2a ora (oral glucose tolerance test, OGTT), per verificare la presenza di diabete mellito di tipo 2, di un'intolleranza glucidica (impaired glucose tolerance, IGT) o di un'alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glycaemia, IFG). Infatti, l'eventuale presenza di una qualsiasi di queste condizioni aggraverebbe ulteriormente il rischio cardiovascolare del paziente e richiederebbe adeguati interventi farmacologici (statine, antiaggreganti), oltre alle necessarie modificazioni dello stile di vita. È superfluo ricordare che la perdita di peso incide favorevolmente su tutti i fattori di rischio cardiovascolare. Eventuali esami ormonali si devono richiedere per indagare su cause secondarie dell' obesità in caso di sospetto clinico o di obesità refrattaria a ogni tipo di trattamento.

Ricercare i sintomi/segni di insufficienza respi¬ratoria in caso di obesità severa.
Quest'ultima, infatti, provoca una diminuzione del volume di riserva espiratoria che peggiora consensualmente all'accrescersi del peso corporeo, specie in posizione supina, quando il grasso addominale ostacola l'espansione polmonare. In questi casi è indicata l'esecuzione di: ECG, radiografia del torace, ecocardiogramma, spirometria ed eventualmente emogasanalisi, poiché l'obesità grave comporta anche un'alterazione del rapporto ventilazione/perfusione responsabile di ipossiemia. L'obesità di grado moderato o grave, inoltre, può causare frequentemente un' ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno (obstructive sleep apnea), che è un ulteriore fattore di rischio cardiovascolare. È necessario chiedere ai familiari se il paziente russa durante il sonno e/o ha episodi di apnea e proporre, nel caso, l'esecuzione di una polisonnografia (eseguibile, su richiesta specialistica, con una sola notte di ricovero).

Discutere con il paziente le motivazioni a intraprendere un trattamento per perdere peso (determinazione, false credenze, storia di precedenti tentativi, supporto negativo o positivo di altri familiari, disponibilità a modifiche di comportamenti errati, considerazioni economiche). Il paziente deve essere edotto dei rischi, soprattutto cardiovascolari, e degli eventuali rischi (o danni) a livello respiratorio.

Inviare allo specialista i soggetti con obesità: se BMI > 35 kg/m2 e/o obesità morbigena e/o con complicanze cardiovascolari/respiratorie e/o con gravi turbe del comportamento alimentare e/o con storia di precedenti e ripetuti episodi fallimentari di terapia dietetica (sindrome dello yo-yo o sindrome ciclica del peso). Gli specialisti coinvolgibili, a seconda della necessità del paziente, possono essere:il dietologo/dietista, l' endocrinologo/diabetologo (se presenza di diabete mellito), il chirurgo (se necessità di interventi), lo psichiatra/psicologo (se disturbi gravi del comportamento alimentare). Interventi multidisciplinari sono necessari in caso di pazienti particolarmente complessi o di gravi patologie coesistenti (ortopedico, pneumologo, otorinolaringoiatra, dermatologo ecc.).

Sostenere e rinforzare l'eventuale trattamento. Pur non essendo la terapia nutrizionale un compito specifico del MAP, è importante discutere e ricordare al paziente gli obiettivi terapeutici concordati (eventualmente coinvolgendo anche i suoi familiari). Il MAP deve sapere che un primo obiettivo ragionevole è una diminuzione del 10% rispetto al peso iniziale e che, al contrario, perdite troppo rapide del peso non sono in genere durature. La restrizione calorica deve essere contenuta entro le 500-600 kcal/die; riduzioni maggiori (800-1000 kcal/die), se protratte, possono provocare squilibri metabolici e nutrizionali. L' aumento dell'attività fisica è parte integrante del programma terapeutico e più importante delle stesse restrizioni dietetiche. Il ricorso alla terapia farmacologica deve essere integrato all' interno di programmi multidisciplinari che prevedano, oltre alla dieta, la terapia comportamentale e un' attività fisica regolare. I farmaci antiobesità dovrebbero essere utilizzati per il controllo a lungo termine del peso, piuttosto che per una sua drastica diminuzione o per meri fini " estetici" e comunque vanno riservati all'obesità severa e/o morbigena. Se il paziente raggiunge l'obiettivo minimo, il passo successivo è mantenere il peso perduto, cosa che purtroppo è molto difficile e indipendente dal tipo di terapia attuata.

Sconsigliare con convinzione le diete e le terapie " fai da te". Sconsigliare soprattutto le diete sbilanciate e/o drastiche e l' impiego di prodotti galenici contenenti una o più delle seguenti sostanze: amfepramone, fendimetrazina, fentermina, benzfetamina, fenfluramina o benfluorex sia pur in associazione con altri principi farmacologicamente attivi, ivi compresi gli ormoni tiroidei.

Effettuare il follow-up dei pazienti obesi/in sovrappeso (in trattamento o meno). Ciò comporta ogni 6-12 mesi e/o in modo opportunistico: la misurazione del BMI e della circonferenza addominale, la valutazione della glicemia a digiuno ed eventualmente di un'OGTT annuale per cogliere l'eventuale viraggio verso un diabete di tipo 2, la misurazione della pressione arteriosa e del rischio cardiovascolare con la carta del Progetto Cuore-ISS, nonché il rinforzo dei messaggi sullo stile di vita. Per una gestione razionale del cibo è importante preferire e insegnare la misura dei volumi (dietetica per volumi) rispetto alla pesatura in grammi e decilitri, perché essa migliora la capacità di autogestione da parte del paziente.

E' bene ricordare fino alla noia che la dieta deve essere quanto più possibile equilibrata, in modo di assicurare al nostro organismo tutti i nutrienti necessari; pertanto, è importante variare il più possibile le scelte e combinare opportunamente i diversi alimenti. In questo modo, non solo si evita il pericolo di squilibri nutrizionali e di possibili conseguenti squilibri metabolici, ma si riesce a soddisfare maggiormente il gusto ed a combattere la monotonia dei sapori. Diversificare le scelte alimentari assicura una maggiore protezione dello stato di salute, perché favorisce non soltanto un più completo apporto di vitamine e di minerali, ma anche una sufficiente ingestione di alcune sostanze naturali che svolgono in vari modi una funzione protettiva per l'organismo, quali gli antiossidanti che sono largamente presenti negli alimenti vegetali. Di conseguenza, salvo condizioni particolari valutabili dal medico, non c'è ragione, per chi varia l'alimentazione, di ricorrere a specifiche integrazioni della dieta con vitamine, minerali o altre sostanze nutrienti.

Da un punto di vista pratico, la traduzione di queste indicazioni nella dieta di tutti i giorni può essere più facile se si raggruppano i diversi alimenti secondo le loro caratteristiche nutritive principali, con la formazione dei gruppi di alimenti. Per realizzare una dieta completa e adeguata sarà sufficiente fare in modo che, nell'alimentazione quotidiana, ogni gruppo sia rappresentato da almeno una porzione degli alimenti che ne fanno parte, avendo cura anche di variare abitualmente le scelte nell'ambito di ciascun singolo gruppo.

La classificazione degli alimenti più largamente condivisa riunisce gli alimenti stessi nei cinque gruppi di seguito elencati:

gruppo cereali, loro derivati e tuberi;

gruppo costituito da frutta e ortaggi, comprendente anche legumi freschi;

gruppo latte e derivati comprende il latte, lo yogurt, i latticini e i formaggi;

gruppo carne, pesce e uova ha la funzione principale di fornire proteine di elevata qualità e oligoelementi; nell'ambito del gruppo sono da preferire le carni magre (siano esse bovine, avicole, suine,ecc.) e il pesce.

Va invece moderato, per quanto riguarda la quantità, il consumo di prodotti a maggiore tenore in grassi, quali certi tipi di carne e di insaccati. Per le uova, infine, un consumo accettabile per soggetti sani è quello di un uovo 2-4 volte alla settimana. In questo gruppo è conveniente, da un punto di vista nutrizionale, includere i legumi secchi (fagioli, ceci, piselli, lenticchie, ecc.), ampliando così la possibilità di scelte e di alternative. Ciò perché i legumi, oltre a rilevanti quantità di amido e di fibra, forniscono anch'essi quei nutrienti essenziali che sono caratteristici della carne, del pesce e delle uova, come ferro, altri oligoelementi e notevoli quantità di proteine di buona qualità biologica;

gruppo dei grassi da condimento comprende tanto i grassi di origine vegetale quanto quelli di origine animale. Il loro consumo deve essere contenuto, sono da preferire quelli di origine vegetale (in particolare l'olio extravergine d'oliva) rispetto a quelli di origine animale (come burro, panna, lardo, strutto, ecc.).

Ricordiamo, in conclusione la massima del poeta latino Giovenale, che ci dovrebbe essere sempre di supporto:"mens sana in corpore sano"