La Sindrome Metabolica e Rischio Cardiovascolare - (31° capitolo)

Nell'articolo precedente abbiamo fornito la definizione di sindrome metabolica secondo i criteri ATP III e dell'organizzazione mondiale della sanità, ponendo l'accento sul fatto che essa è caratterizzata da un'associazione di alterazioni metaboliche, che favoriscono l'insorgenza e la progressione dell'aterosclerosi indipendentemente, ma quando si ritrovano associate, esse risultano altamente aterogene, determinando un notevole aumento del rischio cardiovascolare globale. Inoltre, data la larga diffusione nella popolazione (in Italia un individuo su quattro è affetto da sindrome metabolica e nei soggetti anziani si registra un ulteriore aumento della prevalenza), il problema non solo a livello nazionale, ma a livello mondiale, diventa sempre più impegnativo e difficile da affrontare. E' importante, pertanto considerare la sindrome come una condizione di rischio indipendente, che va tenuta sempre presente in ogni soggetto al momento del calcolo del rischio cardiovascolare globale.

Abbiamo già parlato dei fattori proaterogeni, associati al rischio cardiovascolare, della sindrome metabolica, tuttavia, il fattore determinante è rappresentato dal fatto che la S.M. favorisce lo sviluppo del diabete tipo II che aumenta esponenzialmente il suddetto rischio. In effetti, l'insulino-resistenza, che rappresenta il comune denominatore della S.M., è caratterizzata da una ridotta sensibilità dei tessuti periferici all'azione dell'insulina; questo comporta, da parte del pancreas, un aumento compensatorio della secrezione d'insulina che raggiunge alte concentrazioni nel plasma, inducendo iperinsulinemia. Questo equilibrio, col tempo, viene a rompersi, determinando un aumento della glicemia a digiuno e l’evoluzione a diabete mellito tipo II.

I principali effetti dell'insulino-resistenza sono la comparsa, di: ipertensione arteriosa, poiché l'iperinsulinemia aumenta il riassorbimento renale di sodio ed acqua, quindi il volume plasmatico e di conseguenza la pressione arteriosa; iperglicemia, che aumenta lo stress ossidativo e la formazione di radicali liberi, che interagiscono distruggendo le cellule beta del pancreas, riducendo così la produzione di insulina e portando ad uno stato di diabete conclamato; altra conseguenza è la glicazione proteica non enzimatica delle proteine a lunga emivita (reazione di Maillard), di proteine importanti come il collagene, l'emoglobina, l'albumina, ecc. alterandone la funzione; in pratica gli zuccheri si legano alle proteine e funzionano come un collante, rendendo i tessuti rigidi e con funzionalità ridotta; infine induce aumento dei trigliceridi, diminuzione del colesterolo HDL ed aumento del colesterolo LDL.

Queste importanti alterazioni metaboliche comportano implicazioni patologiche, numerosi studi hanno evidenziato, infatti, che la S.M. si associa a diverse condizioni morbose:
malattie cardiovascolari (il rischio cardiovascolare raggiunge quello del diabete conclamato);
diabete mellito (la naturale progressione della sindrome metabolica è slatentizzare un diabete tipo 2 silente);
insufficienza renale cronica (i pazienti con sindrome metabolica presentano un maggior rischio di microalbuminuria e/o insufficienza renale, ed il livello del rischio è correlato al numero di componenti della sindrome metabolica presenti nel soggetto).
Attualmente non è chiaro quanto rischio sia dovuto alle singole componenti della sindrome metabolica, es. ipertensione arteriosa ed alterato metabolismo glucidico e quanto sia invece legato ad aspetti caratteristici della sindrome: l’obesità addominale; NAFLD (steatosi epatica non alcolica – manifestazione epatica dell’insulino-resistenza); sindrome dell’ovaio policistico; litiasi biliare colesterinica; apnee ostruttive da sonno (OSAS); lipodistrofie. Tali studi hanno evidenziato altresì, che in tali soggetti il rischio di malattia coronarica e di ictus è aumentato di 3 volte, mentre il rischio di mortalità cardiovascolare è aumentato di 5 volte. Pertanto, nonostante i limiti e la non uniformità dei criteri adottati per la definizione della sindrome metabolica, per i medici di assistenza primaria, è imperativo l’identificazione, il più precocemente possibile, dei soggetti portatori, onde poter attuare quelle strategie terapeutiche più appropriate per ridurre al minimo il rischio cardiovascolare, al fine di attuare un intervento di prevenzione delle complicanze cardiovascolari e in generale per ridurre la morbilità e la mortalità. Anche se numerosi studi sembrano indicare che la sindrome non comporti un rischio cardiovascolare superiore a quello della somma dei singoli componenti, è importante di fronte ad un rischio elevato, in attesa di risultati definitivi, intervenire precocemente.
L'obiettivo primario della terapia, infatti, è la prevenzione del diabete e degli eventi cardiovascolari; l’American Diabetes Association e l'ATP III, indicano nelle modificazioni dello stile di vita il punto di partenza per il trattamento della sindrome, a queste va associata una terapia aggressiva per tutti i fattori che la caratterizzano, raggiungendo i target previsti dalle rispettive linee guida :perdita di peso e/o riduzione della circonferenza addominale, P.A. <130/80 mmHg, c-LDL <100 - 70 mg/dl, trigliceridemia < 150 mg/dl, c-HDL>40-50 mg/dl).

L'ATP III pone principalmente l'accento sul trattamento dell’obesità, pertanto l'obiettivo primario dovrebbe essere la riduzione del peso associato ad un aumento dell'attività fisica. Il concetto di dieta e attività fisica come fattori di prevenzione dalle malattie è molto antico, già abbiamo ampiamente discusso in un precedente articolo il concetto di dieta e stili di vita del mondo greco-romano. Ad esempio Ippocrate in una delle sue massime recitava: “Se fossimo in grado di fornire a ciascuno la giusta dose di nutrimento ed esercizio fisico, né in eccesso né in difetto, avremmo trovato la strada giusta per la salute”. Anche i Romani erano molto attenti agli stili di vita, si deve infatti a Giovenale (poeta 55 – 127 d.C.) la famosa locuzione latina, ancora oggi molto di moda, “mens sana in corpore sano” con cui si sanciva il principio della stretta relazione esistente tra mente e corpo, un corpo sano e in salute aiuta la mente a dare il meglio di sé.

Tratteremo in un prossimo articolo sui principi di una corretta alimentazione e sulla importanza della dieta mediterranea, è utile ricordare qui alcune regole dietetiche generali: è importante ricorrere alla scelta di amidi a basso indice glicemico, ad una moderata restrizione lipidica che preferisca gli oli vegetali e bandisca gli acidi grassi trans, ad un adeguato apporto di fibra alimentare, associati (in assenza di controindicazioni) a un moderato consumo di alcol e combinati con una regolare attività fisica. Queste semplici regole costituiscano oggi lo stile di vita più adeguato alla prevenzione della malattia aterosclerotica nel paziente con sindrome metabolica. Inoltre, l’adozione delle stesse indicazioni nei soggetti non portatori della sindrome ne riduce la probabilità di comparsa. Uno dei cardini di una corretto regime dietetico è un adeguato apporto di fibra, infatti, sembra in grado di rallentare l'assorbimento del glucosio presente nei cibi, limitando quindi l'ampiezza della risposta glicemica. Il consumo di fibra in quantità adeguate si assocerebbe anche a una riduzione del 20 % circa ( dati USA) dei livelli plasmatici di PCR. Secondo una recente metanalisi, tra l’altro, un elevato consumo di fibra si associa ad una significativa riduzione ( -18%) del rischio cardiovascolare globale.

La perdita di peso riduce il livello di colesterolemia e trigliceridemia, mentre aumenta quelli del c-HDL, riduce la pressione arteriosa e la glicemia, nonché la resistenza all'insulina. Studi recenti mostrano, inoltre, che la riduzione del peso può diminuire i livelli sierici di proteina C-reattiva e PAI-1, indicatori di infiammazione che in genere risultano aumentati nei pazienti portatori della sindrome e a cui studi recenti attribuiscono un ruolo importante nella catena di eventi che porta alla comparsa delle complicazioni vascolari: infarto e ictus. Inoltre, un'attività fisica regolare (circa 30 minuti al giorno) migliora la captazione di insulina da parte dei tessuti, il metabolismo dei carboidrati, nonché contribuisce alla diminuzione del peso corporeo. Ricercatori dell'University Medical Center ad Utrech in Olanda, nello studio SMART (Second Manifestations of Arterial disease ) hanno dimostrato che l’attività fisica riduce l’insulino-resistenza nella sindrome metabolica, indipendentemente dalla perdita di peso. Essi hanno valutato l'effetto dell'attività fisica sulla prevalenza della sindrome e sulla resistenza all'insulina nei pazienti con malattia arteriosa manifesta, ed il ruolo del peso corporeo e della distribuzione del grasso corporeo su questa relazione. Dallo studio è emerso che i pazienti con malattia arteriosa clinicamente manifesta che svolgono attività fisica hanno minore probabilità di presentare sindrome metabolica e insulino-resistenza, rispetto ai pazienti che non svolgono attività fisica, nonostante il peso corporeo fosse comparabile tra i gruppi. Lo studio FinRisk ha dimostrato che un programma di riabilitazione fisica e dieta riduce il rischio di diabete mellito di circa il 50% nelle donne con sindrome metabolica.

Un altro obiettivo prioritario, oltre alla riduzione del peso corporeo ed all'incremento dell'attività fisica è rappresentato dalla riduzione dell’insulino-resistenza, che come più volte ribadito, rappresenta il comune denominatore della sindrome; già la riduzione del peso corporeo e l'attività fisica comportano riduzione dell'insulino-resistenza, vi sono poi due classi di farmaci, utilizzati nel trattamento del diabete tipo II che la riducono: la metformina e i tiazolidinedioni (TZD). Diversi studi sono, tuttavia, in corso per l'individuazione di ulteriori trattamenti utili ad una sua riduzione.

A conclusione di questo articolo è importante ricordare ancora una volta, il ruolo fondamentale svolto dal medico di assistenza primaria nella prevenzione; il MAP, infatti, ha la responsabilità specifica della salute della persona, della famiglia, della comunità e ha il compito di identificare precocemente i soggetti a rischio, di prevenzione, di cura a lungo termine e ha la necessità di capire le dimensioni delle principali patologie. Il MAP, inoltre, ha la possibilità di tenere sotto controllo nel tempo la quasi totalità dei pazienti, (circa l'80% degli assistiti contatta in un anno il proprio MAP, mentre in cinque anni lo contatta il 100% ), pertanto può individuare precocemente i soggetti con sindrome metabolica e mettere in atto gli interventi preventivi e di educazione sanitaria, iniziando un percorso terapeutico farmacologico; infatti l'intervento precoce determina miglioramento degli outcome, riduzione delle sofferenze, prolungamento della vita, miglioramento della sua qualità, riduzione dei costi di gestione del paziente e delle sue complicazioni.

Il concetto da tenere in mente, che oggi si va sempre più affermando, è quello di passare da un modello di medicina di attesa, basato sull’attesa dell'evento che richiede l'intervento medico, ad un modello assai più attuale che è quello della medicina di iniziativa, che trae vigore dai dati epidemiologici e si traduce in un'offerta attiva alla popolazione, attraverso interventi di screening e ricerca dei fattori di rischio, per l'individuazione precoce degli stessi ed il ricorso ad interventi precoci e preventivi che impediscano o ritardino l’insorgenza della patologia conclamata.