Lo stress - (37° capitolo)

Un altro fattore di rischio esaminato nel già più volte citato studio Interheart è rappresentato dallo stress. Lo stress è definito come una sindrome di adattamento a degli stressor (sollecitazioni), può essere fisiologica, ma può avere anche dei risvolti patologici, anche cronici, che ricadono nel campo della psicosomatica.

La parola tradotta dall’inglese ha il significato di sforzo, sembra avere origine dal latino strictus: "stretto, angusto, serrato". Il termine, poi, incominciò ad essere utilizzato in medicina negli anni ’70 del secolo scorso; nel 1975 il medico canadese Hans Selye conia per l'O.M.S. la seguente definizione: stress o sindrome generale di adattamento è una risposta aspecifica a qualsiasi richiesta (demand) proveniente dall'ambiente. Pertanto, in linea generale lo stress è una risposta fisiologica dell'organismo ad uno stimolo esterno, allo scopo di reagire adeguatamente all'ambiente, diventa pertanto necessario per la sopravvivenza, in altre parole, ogni volta che si affronta una situazione nuova, si verifica una condizione di stress. Lo stesso Selye affermò che "la completa libertà dallo stress è la morte".

E' possibile tuttavia distinguere due categorie di stress: eustress (stress positivo) "un individuo eustressato è una persona che sente di essere adeguatamente stimolata, di possedere il controllo sulla situazione ambientale interna e di riuscire adeguatamente alle richieste all'ambiente esterno" (G. Favretto 2005); spesso è proprio lo stress controllato che ci dà la forza di competere e di dare il meglio in circostanze come lo sport, il parlare in pubblico o l'interagire con altre persone; (ad es. se si sta sostenendo un esame o partecipando a un'intervista di lavoro, si trae beneficio da una certa quantità di stress; un grado moderato di stress migliora la prestazione, troppo stress deteriora la performance, troppo poco stress diminuisce la motivazione). L'altra categoria è definita distress (stress negativo)“ un individuo distressato è una persona che ha perso il controllo sulla maggior parte delle situazioni con cui ha che fare e che percepisce le richieste provenienti dall'ambiente come superiori alle sue forze ed energie” (G. Favretto 2005).

I fattori stressanti sono parte integrante della vita dell'individuo (il traffico, lo studio, il lavoro, i problemi dei figli, ecc.). Essi sottopongono l'organismo ad una fatica fisica e mentale, richiedendo un continuo stato di allerta per affrontarli. Ma è in momenti di particolare preoccupazione, di intenso dolore (come la morte di un familiare), di esami, di cambiamento e di instabilità della propria vita che si sente maggiormente l'influenza di questi fattori stressanti sul sistema nervoso, il quale reagisce provocando estremo timore ed ansietà all'individuo.

Selye individua tre fasi dello stress: fase di allarme, fase di resistenza, fase di esaurimento. Nella fase di allarme iniziale, si innesca quella che è definita reazione di "lotta o fuggi", ossia o far fronte con successo all’incombente pericolo, oppure fuggire il più rapidamente possibile; un fattore di stress (fisico o emotivo) interrompe l'omeostasi dei soggetti, ne consegue aumentata secrezione di catecolamine surrenali e corticosteroidi che provocano eccitazione, aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, e la spinta psicologica per attaccare o fuggire dall'evento stressante. Se la fase di allarme continua si passa alla fase di resistenza. Nella fase della resistenza il corpo è in cerca di calma e di un migliore controllo dei cambiamenti iniziati nella prima fase, l'individuo si predispone nella modalità psicologica per affrontare e possibilmente co-esistere con il fattore di stress, se l'evento stressante non può essere eliminato. Successivamente il soggetto entra poi nella fase di esaurimento, in questa fase, il fattore stressante persiste, nonostante i tentativi di rimuoverlo o di coesistere pacificamente con esso. L'individuo fondamentalmente "cede" a causa dell'esaurimento delle risorse/energia, sopraggiungono, pertanto, diminuita capacità funzionale, il sonno, il riposo, o persino la morte.

Da un punto di vista fisiopatologico lo stress attiva l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene, l'ormone liberato dal nucleo paraventricolare dell'ipotalamo stimola il rilascio di corticotropina da parte dell'ipofisi, che a sua volta incrementa la produzione di glucorticoidi (soprattutto cortisolo) dalla corteccia surrenale e, in misura minore , mineralcorticoidi e gli androgeni surrenalici . Il cortisolo tende ad inibire le funzioni corporee non indispensabili nel breve periodo, garantendo il massimo sostegno agli organi vitali. Per questo motivo: induce un aumento della gittata cardiaca, iperglicemia, aumento della pressione arteriosa, amplificando in tal modo l'energia disponibile all'organismo per affrontare la situazione stressante nella fase di allarme. Il sistema nervoso autonomo, stimola la midollare del surrene inducendo il rilascio di catecolamine (prevalentemente epinefrina), mentre le terminazioni nervose liberano una maggiore quantità di noradrenalina che determina vasodilatazione . A livello cardiaco non solo ha effetti diretti cardiostimolatori (cronotropi e inotropi) e sulla pressione, ma anche effetti metabolici (insulino-resistenza e la lipolisi) e vari effetti immunologici.

Tuttavia, se la/le azioni stressanti perdurano nel tempo, gli stessi meccanismi alterano l'emostasi e la trombosi, aumentando la vulnerabilità all’ischemia miocardica, la trombosi coronarica e l’infarto miocardio. L’attivazione del sistema nervoso autonomo da parte dello stress emotivo può predisporre ad eventi cardiovascolari promovendo l'aterosclerosi, la disfunzione endoteliale, riducendo la soglia di aritmie cardiache letali ed inducendo una vasocostrizione paradossa a livello del circolo coronarico. Un recente studio realizzato dal team guidato da Nicole Vogelzangs della VU University Medical Center in Olanda e pubblicato sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM) condotto analizzando i dati di 861 persone dai 65 anni in su - 183 delle quali decedute nel corso dei sei anni della ricerca - ha messo in evidenza che un terzo dei soggetti con i livelli più alti di cortisolo aveva un rischio cinque volte maggiore di morire di malattie cardiovascolari. In situazioni di stress l`organismo reagisce producendo l`ormone cortisolo, cronici livelli troppo alti dell`ormone, spiegano i ricercatori, risultano però fortemente associati a sindrome metabolica e aterosclerosi accelerata.

Se ci atteniamo alla classificazione di (Friedman e Rosenman, 1959), secondo la quale i comportamenti umani vanno suddivisi in due gruppi, definiti Tipo A e Tipo B, possiamo senz’altro dire che gli individui appartenenti al Tipo A sono quelli più esposti allo stress, e presentano una maggiore probabilità di soffrire di disturbi sia fisici che psichici dovuti alla azione degli eventi stressanti, pertanto sono molto più vulnerabili nei confronti delle malattie cardiovascolari (infarto, ictus, ipertensione etc.). Coloro che appartengono al Tipo B invece, manifestano una più elevata capacità di fronteggiare situazioni potenzialmente stressanti, con minor rischio di malattia. Chiaramente la personalità ideale dovrebbe avere un mix sia delle caratteristiche della personalità di tipo A che di tipo B, per alternare momenti di attivazione a momenti di tranquillità.

Una fonte molto diffusa di stress è rappresentata dall'attività lavorativa; in ambito lavorativo le fonti di stress sono diverse e possono comprendere eventi sia negativi che positivi: intrinseci al lavoro ( rumorosità, vibrazioni, variazioni di temperatura, ventilazione, umidità , illuminazione, carenze nell'igiene ambientale); eccesso di lavoro e pressione temporale; responsabilità per la vita di persone); ruolo nell'organizzazione il proprio ruolo (ambiguità /conflitto, immagine del ruolo occupazionale, conflitti per ruoli di confine); sviluppo di carriera (sovra-promozione, retrocessione, mancanza di sicurezza del lavoro, ambizioni deluse, ecc.); relazioni legate al lavoro (difficoltà relazionali con i capi, i subordinati o i colleghi, difficoltà a delegare responsabilità e compiti); strutture e clima organizzativo ( partecipazione nulla o scarsa nel prendere decisioni, restrizioni sul comportamento accortezza nell'impegno, mancanza di effettiva consultazione e di collaborazione, isolamento).

Pertanto, vista l’enorme varieta’ di stimoli cosiddetti “stressor”, il primo passo, che dovrebbe compiere il medico di assistenza primaria per gestire in modo efficace lo stress, è innanzitutto riconoscerne le fonti, per poter fornire i consigli più appropriati e valutare se il problema può essere gestito nel proprio ambulatorio o se è necessario inviare il proprio assistito ad uno specialista. In effetti è stato calcolato che il 30-40% delle persone che frequentano l'ambulatorio del MAP è stressata: molti soffrono di attacchi di panico senza neanche saperlo. Quasi tutti gli anziani hanno una depressione di fondo che aggrava il loro decadimento fisico, i ragazzi giovani hanno delle grosse difficoltà a inserirsi nel mondo del lavoro e talora anche difficoltà relazionali, abituati a comunicare prevalentemente via sms o tramite il proprio PC.

Lo stress provoca vari sintomi quali: problemi di memoria, difficoltà di concentrazione, ansia, malumore agitazione, irritabilità, talora anche disturbi fisici, quali: dolori, disturbi gastrointestinali e disturbi comportamentali.

Evitare ogni forma di stress non è né possibile né auspicabile, pertanto il medico dovrebbe, nella raccolta anamnestica di un assistito stressato, cercare di individuare eventuali circostanze specifiche che generano situazioni stressanti, e di evitare, alterare o limitare quelle situazioni, per quanto è fattibile. In secondo luogo, invitare il proprio assistito ad imparare alcune tecniche efficaci di gestione dello stress, quali: esercizi di respirazione, esercizi di stretching, esercizi aerobici, tecniche di visualizzazione, yoga, meditazione e / o massaggio. Tutti questi programmi mirano verso lo stesso obiettivo, smorzare la risposta agli stress, inducendo una minore scarica adrenalinica. Terzo è opportuno prestare molta attenzione a tutti i fattori di rischio cardiaco, e trattarli il più aggressivamente possibile per evitare o ritardare l’insorgenza di danni irreversibili al sistema cardiovascolare.

In conclusione vorrei ricordare la figura del medico di famiglia di un tempo, che era uno dei referenti delle persone, che si intratteneva più tempo con i propri pazienti e cercava di dialogare e di capire i loro problemi; oggi, purtroppo, manca la capacità di parlare, invece il dialogo e l’ascolto, spesso rappresentano la migliore cura. A questo scopo mi piace ricordare il motto della scuola medica salernitana, già più volte citato in questa rubrica, ma sempre attuale e ottimo rimedio allo stress cronico: “si tibi deficiant medici, medici tibi fiant haec tria: mens laeta, requies, moderata diaeta” (se ti mancano i medici, siano per te medici queste tre cose: l'animo lieto, la quiete, la moderata dieta).

Dott. Felice Maiorana