INSUFFICIENZA RENALE CRONICA E RISCHIO CARDIOVASCOLARE - (50° capitolo)

L'insufficienza renale cronica (IRC) rappresenta una condizione clinica, spesso misconosciuta che, negli ultimi anni, ha mostrato una crescita esponenziale a livello mondiale. Ciò sembra essere imputabile, da un lato, all'aumentata aspettativa di vita e, dall'altro, alla maggiore incidenza di patologie quali l'ipertensione arteriosa, il diabete mellito e l'obesità.

I dati epidemiologici indicano che circa 300 milioni di pazienti nel mondo sono affetti da malattia renale. In Italia, si stima che 2 milioni e 200mila soggetti presentano, a vario grado, riduzione della funzionalità renale e la causa principale di morbilità e mortalità, è rappresentata dalla malattia cardiovascolare. Infatti, in questi soggetti, il rischio di eventi cardiovascolari è 15-30 volte superiore a quello della popolazione generale.

Le malattie cardiovascolari (CVD) e la malattia renale cronica (CKD) spesso coesistono e rappresentano una sfida importante nella medicina di oggi. Anche se gli esatti meccanismi fisiopatologici non sono ancora del tutto noti, sembra che CVD e CKD associati perpetuino un circolo vizioso, che comporta un aumenta della morbilità e mortalità. Il Cardiovascular Health Study ha dimostrato che per ogni 10 mL/min x 1,73 m2 di diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare (GFR), il rischio di malattie cardiovascolari e di mortalità per qualsiasi causa è aumentato rispettivamente del 5% e del 6%. Nella fase terminale dell’insufficienza renale, la CVD è di gran lunga la causa principale di morbilità e mortalità, causando il 40-50% dei ricoveri ospedalieri e dei decessi, ciò è probabilmente dovuto ad una combinazione di fattori, tra cui un aumentato rischio di eventi avversi dopo interventi di rivascolarizzazione coronarica o di sostituzione valvolare.

I pazienti con insufficienza renale cronica possono presentare danno miocardico con ipertrofia ventricolare sinistra e / o dilatazione, associati a disfunzione sistolica e diastolica, insieme a rimodellamento arterioso dovuto ad aterosclerosi o a cambiamenti strutturali nella parete arteriosa. Tali alterazioni sono dovute alle modificazioni emodinamiche legate all'insufficienza renale cronica : sovraccarico emodinamico, anemia, infiammazione cronica, stress ossidativo, stato di ipercatabolismo, uremia, squilibrio calcio-fosfato, iperomocisteinemia, disfunzione endoteliale, aumentata attività simpatica, insulino-resistenza, disturbi trombogenici, e la sindrome metabolica. Nei pazienti in dialisi, inoltre, le fluttuazioni della pressione arteriosa, degli elettroliti, e del riempimento cardiaco possono aggravare ulteriormente la condizione morbosa. Altro elemento comune è rappresentato dal ruolo centrale che il sistema renina-angiontensina-aldosterone (SRAA) riveste nella patogenesi della comparsa e progressione sia della disfunzione renale che del processo aterosclerotico. Inoltre, anche la dislipidemia, spesso associata al danno renale cronico, svolge un ruolo chiave nell’aumentato rischio cardiovascolare di questi pazienti. In particolare, l'ipercolesterolemia è in grado di amplificare l'attività del SRAA (aumento del numero dei recettori AT1 per l’angiotensina II) e di inibire gli enzimi che degradano la d-metilarginina-asimmetrica (ADMA), con conseguente riduzione della biodisponibilità di NO e minore capacità vasodilatante endotelio-mediata. A tutto ciò, si aggiunge il maggior stress ossidativo, presente in corso di disfunzione renale, che facilita il processo di ossidazione delle LDL favorendo lo sviluppo della placca aterosclerotica. Pertanto si può concludere che la malattia renale rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare, indipendente dagli altri fattori.

Chiaramente la CVD ha inizio e si sviluppa nel corso della malattia renale, molto tempo prima dell'insorgenza dell'insufficienza renale. Quando si inizia la dialisi il 18% dei pazienti ha già subito un infarto miocardico acuto (IMA), il 22% sono affetti da angina, il 37% ha avuto episodi di insufficienza cardiaca congestizia e quasi l'80% ha una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40%, o ipertrofia ventricolare sinistra, o entrambi. La Comunità Framingham Offspring Study ha evidenziato in una coorte di 6.233 persone seguite per 15 anni, con lieve o moderata insufficienza renale (8% della coorte) una maggiore prevalenza di cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca e ipertrofia ventricolare sinistra, rispetto ai soggetti senza malattia renale. Diversi studi hanno dimostrato che anche i primi stadi della malattia renale cronica, comportano rischi elevati e di morte CV, indipendentemente da altri fattori.

In tutti gli studi è stato dimostrato che il rapporto tra soggetti con insufficienza renale cronica nelle fasi iniziali da lieve a moderata e soggetti in dialisi o in attesa di trapianto è di 100 a 1, questa discrepanza si spiega con l'elevata probabilità che tali soggetti moriranno per complicanze cardiovascolari, prima di raggiungere lo stadio di insufficienza renale cronica conclamata. I due principali fattori di rischio cardiovascolare, diabete mellito e ipertensione arteriosa, sono responsabili della maggior parte dei casi di insufficienza renale cronica. Negli ultimi anni, la pandemia del diabete di tipo 2 e una maggiore prevalenza di ipertensione arteriosa, obesità e dislipidemia, in particolare nei paesi in via di sviluppo, ha portato ad una prevalenza di CKD allarmante. Il diabete di tipo 2 è diventato la principale causa di insufficienza renale in tutto il mondo; il 20% dei pazienti diabetici e il 14% dei pazienti ipertesi hanno un GFR inferiore a 60 ml/min/1, 73 m 2.

Nello studio HOT, Ruilope ha analizzato la frequenza di morte e di complicanze cardiovascolari nei pazienti (18.591) trattati per ipertensione arteriosa, con valori plasmatici di creatinina inferiore a 3 mg/dl. In un follow-up di 3,8 anni si verificava una più alta incidenza di infarto miocardico, ictus e morte per cause cardiovascolari nei soggetti con una clearance della creatinina inferiore a 60 ml / min, rispetto a quelli con clearance superiore a 60 ml / min. Il rischio cardiovascolare risultava quasi raddoppiato, passando da una forma lieve a moderata di insufficienza renale, per qualunque livello di pressione arteriosa e risultava indipendente da altri fattori di rischio: età, sesso, diabete, colesterolo, fumo, precedente malattia vascolare.

Recentemente, una metanalisi di Suwaidi su oltre 18.000 pazienti con sindromi coronariche acute, ha osservato che nei pazienti con infarto miocardico acuto (con e senza sopraslivellamento del tratto ST) la riduzione della clearance della creatinina è risultata associata in modo indipendente con un aumentato rischio di morte.

Lo studio GRACE, circa 11.700 pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta, ha dimostrato che quelli con clearance della creatinina da 30 a 60 ml / min (insufficienza renale moderata) hanno un rischio doppio di morte rispetto ai pazienti con una clearance più alta, e pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml / min (grave insufficienza renale) hanno una mortalità quasi quattro volte. Nello studio HERS (Heart and Estrogen / progestin Replacement Study) su 2.391 donne in postmenopausa con malattia coronarica, senza insufficienza cardiaca, il diabete era il più forte predittore dello sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia, mortale o no, in sei anni. Il tasso annuo di insufficienza cardiaca è stata del 2,8%, l'associazione del diabete con l'obesità (maggiore di 35 kg / m 2 BMI) raddoppiava l'incidenza (7%), mentre l'associazione del diabete con clearance della creatinina inferiore a 42 ml / min quadruplicava il tasso di scompenso cardiaco (12,8%). Il rischio di insufficienza renale era indipendente da ipertensione, fumo, IVS, infarto del miocardio, fibrillazione atriale e blocco di branca sinistra.

In uno studio su 5.549 adulti canadesi (età media 66 anni) ricoverati per malattie cardiache varie (AMI, FCC, angina instabile o fibrillazione atriale), è stato riscontrato che il rischio di morte aumenta con insufficienza renale e peggioramento dell'anemia stratificando quattro livelli di emoglobina tra> 12 e <9 g / dl. Il risultato è stato indipendente da età, sesso e fattori di rischio cardiovascolare tradizionali.

I medici di assistenza primaria hanno, pertanto, un ruolo fondamentale nell'identificare i pazienti a rischio e soprattutto nell'individuare le fasi iniziali della malattia, nel migliorare l'impatto della malattia renale cronica, nell'identificare i fattori di rischio il più precocemente possibile, iniziando la terapia precoce e monitorando la progressione della malattia, onde evitare e/o ritardare l'insorgenza delle complicanze cardiache, attraverso un attento e continuo monitoraggio. Pertanto, alla luce di quanto esposto in precedenza si consiglia di sottoporre ad esami di primo livello i soggetti: diabetici, ipertesi, obesi, con patologie cardiovascolari, con altri fattori di rischio cardiovascolari, con anomalie renali o malattie del sistema urinario. In questi soggetti può essere utile la determinazione della clearance della creatinina, della microalbuminuria.

Chiaramente si dovranno ricercare e trattare eventuali cause quali l'ipertensione arteriosa o il diabete, tuttavia il danno renale può continuare a peggiorare anche quando la condizione di base è stata correttamente trattata. D'altronde l'insufficienza renale cronica può determinare un peggioramento dell'ipertensione arteriosa; i farmaci di elezione in questi casi sono rappresentati dagli ACE-inibitori e/o dai sartani che migliorano anche la funzione renale; chiaramente la terapia va associata ad una dieta iposodica e in caso di ritenzione idrica con diuretici. Il trattamento della pressione arteriosa, in questi soggetti deve essere molto più aggressivo, con l'obiettivo di portare i valori di pressione al di sotto di 130/80 mm di Hg. Gli antagonisti dell'aldosterone in combinazione con gli ACEi o sartanici rappresentano un'altra strategia terapeutica utile nel ridurre la proteinuria e nel rallentare la progressione della nefropatia cronica.

L'ipercolesterolemia va trattata con l'impiego di statine, anche in questo caso il trattamento deve più aggressivo, con l'obiettivo di portare i valori delle LDL al di sotto dei 100 mg/dl e nei soggetti a rischio molto alto al di sotto dei 70 mg/dl. L'anemia va trattata con l'utilizzo di eritropoietina. Sono utili anche supplementi di vitamina D. Nelle fasi più avanzate di insufficienza renale si attua la dieta ipopotreica, quando il valore di GFR è inferiore ai 30 ml/min , si ritiene che una riduzione dell'apporto proteico intorno a 0,8/0,6 g/Kg/IBW e un apporto calorico di 35 Kcal /Kg sia in grado di ritardare la progressione della malattia, controllare le sue complicanze e l'eccessivo aumento della azotemia. Se tale traguardo non è raggiungibile con i normali nutrienti è appropriata la prescrizione da parte del nefrologo di alimenti aproteici (pasta, biscotti, fette biscottate) in quantità correlate all'età, al sesso e ai fabbisogni calorici. L'iperglicemia dovrebbe essere trattata con l'obiettivo di raggiungere e mantenere una concentrazione di A1C al di sotto del 7%; va peraltro consigliata una modifica degli stili di vita (abolizione del fumo, attività fisica, dimagramento).

dott. Felice Maiorana