RISCHIO CARDIOVASCOLARE: la FIBRILLAZIONE ATRIALE (57° Capitolo)

La fibrillazione atriale (FA) è la più frequente aritmia cardiaca, associata ad un'elevata morbilità e mortalità, caratterizzata da una completa irregolarità dell'attivazione elettrica degli atri; le normali contrazioni atriali, infatti, vengono sostituite da movimenti caotici, con completa irregolarità del battito cardiaco. Essa, ha una prevalenza dello 0.5% nella popolazione adulta e il rischio di esserne affetti aumenta con l'età, infatti, la percentuale dei pazienti affetti sale al 5% dopo i 65 anni.

La FA può essere cronica, persistente o parossistica, con episodi di durata variabile da pochi secondi ad alcune ore o giorni. Tale aritmia è correlata a ben noti fattori di rischio quali: l'insufficienza cardiaca, il fumo, il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, l'ipertrofia ventricolare sinistra, disturbi valvolari (fra il 30% e l’80% dei pazienti operati per valvulopatia mitralica giungono all'intervento in FA) e polmonari, ipertiroidismo, apnee ostruttive notturne.

La FA è l'aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica, in pratica un MAP con 1.500 assistiti avrà mediamente 27 pazienti con FA e ogni anno 2-3 pazienti svilupperanno FA, pertanto è importante la conoscenza di tale patologia per la prevenzione delle complicanze che possono portare ad una riduzione della sopravvivenza e a sequele invalidanti.

I soggetti con FA presentano un rischio di ictus > a 4 - 5 volte la media, un rischio di demenza raddoppiato, un rischio di insufficienza cardiaca triplicato, e un rischio maggiore di mortalità generale dal 40% al 90%. L'incremento dei soggetti affetti da F.A. e un maggiore riconoscimento della morbilità, mortalità, peggioramento della qualità della vita e costi sanitari elevati associati con FA, hanno stimolato numerose ricerche per sviluppare trattamenti più efficaci per la FA e le sue complicanze. E' ormai dimostrato che la FA è causa del 15% di tutti gli ictus cardioembolici; pertanto, in Italia dei 200.000 casi di ictus stimati all'anno, 30.000 sono determinati da questa anomalia del ritmo cardiaco, la cui prevalenza è stimata intorno al 2% della popolazione generale (10% degli ultra ottantenni). In Campania i soggetti affetti da fibrillazione atriale sono oltre 50.000, visto che rappresentano l'1,7% della popolazione generale; il dato, purtroppo, è destinato ad aumentare a causa del progressivo allungamento della vita media, in quanto la probabilità di sviluppare questa aritmia cresce con l'avanzare dell';età, inoltre, secondo stime recenti, solo il 35% dei pazienti affetti da FA è in terapia anticoagulante, percentuale che in Campania scende ulteriormente al 28%.

Tuttavia, anche se il trattamento della FA è stato studiato estesamente, la prevenzione ha ricevuto relativamente poca attenzione. Dagli studi epidemiologici è emerso che la prevalenza di FA raddoppia per ogni decade di vita e gli uomini hanno un rischio maggiore del 50% rispetto alle donne. Oltre ai fattori di rischio elencati in precedenza vi sono dei marcatori subclinici che indicano un aumento del rischio di FA, essi includono: aumento della rigidità arteriosa ed evidenza ecocardiografica di malattia cardiaca (dilatazione atriale sinistra, ipertrofia ventricolare sinistra, disfunzione diastolica), biomarcatori infiammatori e neuroumorali, apnea ostruttiva del sonno e sindrome metabolica.

Purtroppo nonostante i numerosi studi sull'argomento, è ancora difficile determinare il rischio individuale di sviluppare FA in un determinato lasso di tempo. I dati provenienti dai paesi occidentali suggeriscono che l'incidenza aggiustata per età e la prevalenza dell'aritmia sono in aumento; questo fenomeno è legato a vari fattori, quali in primo luogo l'invecchiamento della popolazione, l'aumento della sorveglianza, e un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con comorbidità. Inoltre, i dati provenienti da studi di comunità (Framingham), indicano che il rischio di sviluppare FA è maggiore in un parente di primo grado affetto dalla stessa aritmia. L'ereditarietà di appare ancora più forte nei soggetti con FA idiopatica (senza malattia cardiaca strutturale o di altri fattori di rischio noti).

Da numerosi studi clinici emerge che la FA è spesso asintomatica e diagnosticata solo incidentalmente da una visita medica o in seguito all'esecuzione di un ECG, anche in studi su pazienti monitorati attentamente dopo cardioversione, circa il 70% delle recidive di FA sono asintomatiche. Di conseguenza, la reale prevalenza della nella comunità è sottostimata e quasi certamente viene sistematicamente sottovalutata, pertanto la mancata individuazione di una FA rappresenta una sfida per il medico curante, perché le potenziali conseguenze negative di questa aritmia, come l'ictus e l'infarto, possono verificarsi prima che la stessa venga diagnosticata.

Sulla base di analisi di studi clinici, dati epidemiologici e osservazionali si è evidenziato che alcune abitudini di vita, variabili dietetiche e farmaci quali: gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, gli antagonisti dell'angiotensina II, gli acidi grassi- omega-3 alimentari e le statine, sembrano svolgere un ruolo importante nella prevenzione della FA.

Ad esempio, in una meta-analisi dei dati degli studi clinici da 56 000 pazienti in studi di insufficienza cardiaca, ipertensione e infarto del miocardio, gli inibitori SRAA sono stati associati con una riduzione del 28% nella nuova insorgenza FA. Allo stesso modo, una meta- analisi che ha incluso 3.557 pazienti arruolati in studi randomizzati di terapia con statine ha mostrato una riduzione del 61% del rischio di incidente accertate clinicamente FA. I meccanismi attraverso i quali le statine riducono l'insorgenza di FA sono incerti, e diversi meccanismi sono stati proposti, incluse le proprietà anti-infiammatorie e antiossidanti, miglioramento della funzione endoteliale e ridotta attivazione neuro-ormonale. Infine, una meta-analisi con β-bloccanti nello scompenso cardiaco hanno mostrato una riduzione del rischio del 27% per incidente FA.

La prevenzione primaria nei pazienti ad alto rischio, pertanto, si realizza attraverso la correzione dei fattori di rischio elencati in precedenza.

La prevenzione secondaria si attua nei pazienti che hanno manifestato un primo evento di FA, allo scopo di evitare l’insorgenza di un nuovo episodio ed il rischio della comparsa di complicanze. Data la deludente efficacia, nella prevenzione secondaria, dei farmaci antiaritmici tradizionali sono stati proposti altre terapie, quali: l'utilizzo di inibitori del SRAA, statine, β-bloccanti, gli acidi grassi omega-3, correzione più aggressiva dei fattori di rischio, la terapia a pressione positiva continua per disturbi respiratori nel sonno, o una combinazione di questi interventi.

Sempre in riferimento alla prevenzione, può essere utile riportare i risultati di uno studio epidemiologico di un gruppo olandese, appena pubblicato sul Bristish Medical Journal, che evidenzia un rischio di FA superiore nei pazienti al di sopra dei 55 anni che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), rispetto a coloro che non li utilizzano, dato, soprattutto nei soggetti anziani, il largo uso (in alcuni casi abuso) che si fa di questi farmaci. In particolare, in questo studio, un trattamento con FANS per 15-30 giorni è risultato associato a un rischio relativo di aritmia maggiore del 76%, rispetto al non utilizzo di questi farmaci. Già altri studi pubblicati di recente hanno individuato un legame tra FANS e FA, anche se la maggior parte della ricerca in questo settore si era finora limitata a studi retrospettivi caso-controllo o ad analisi di registri e banche dati, che consentono di tener conto dei potenziali fattori confondenti in modo limitato. Il lavoro appena pubblicato sul Bmj è un'analisi dei dati del Rotterdam Study, uno studio prospettico di popolazione che ha coinvolto gli individui di età superiore ai 55 anni residenti nel quartiere Ommoord della città olandese e ha riguardato in tutto 8423 soggetti con un'età media di 69 anni (per il 59% donne), che all’inizio dello studio non presentavano FA. Durante il follow-up, gli autori hanno monitorato la comparsa dell'aritmia mediante ECG e analisi delle cartelle cliniche, mentre l'uso di FANS è stato tracciato utilizzando i record elettronici delle prescrizioni. Nell'arco di una media di 12,9 anni, 857 persone (il 10,2% del campione) hanno sviluppato FA. Dopo aver aggiustato i dati in base a età, sesso e diversi fattori di rischio cardiovascolare, il consumo di FANS per 15-30 giorni è risultato associato a un maggior rischio di FA, mentre tale incremento non si osserva in un trattamento di durata superiore a 30 giorni. I risultati del team olandese confermano quelli emersi da altri studi precedenti, ma suggeriscono anche che l'aumento del rischio si ha poco dopo l'inizio del trattamento e può annullarsi nel tempo, scrivono gli autori, aggiungendo che sono necessari ulteriori studi per indagare i meccanismi alla base alla base di quest'associazione.

I ricercatori provano, comunque, ad avanzare alcune spiegazioni per i risultati ottenuti, ad es. è possibile che i FANS svolgano un ruolo causale nello sviluppo della FA, in quanto inibiscono la cicloossigenasi. Le ciclossigenasi sono espresse nel tessuto renale e l'inibizione di questi enzimi può portare a un aumento della pressione arteriosa dovuto a una ritenzione di liquidi, a un aumento della resistenza periferica e a un'attenuazione degli effetti diuretici e antipertensivi dei farmaci; inoltre, aggiungono gli autori, è possibile che l’associazione possa essere spiegata dagli effetti dei FANS sul volume telediastolico e telesistolico misurati con l'ecocardiografia, e ancora, l'inibizione delle ciclossigenasi può causare fluttuazioni del potassio sierico, riducendone l'escrezione nel nefrone distale, fenomeno che può innescare la fibrillazione atriale. Tuttavia, è anche possibile che l'uso di FANS sia un indicatore della presenza di una sottostante malattia infiammatoria e le condizioni infiammatorie potrebbero essere associate con il rischio di FA .

Screening della FA

In circa un terzo dei casi la FA rimane asintomatica e non diagnosticata, pertanto è indispensabile adottare una strategia di screening; è necessario un atteggiamento attivo del MAP che, nel corso di un contatto col paziente per qualsiasi motivo (medicina di opportunità), valuti la regolarità del polso, soprattutto nei soggetti a maggior rischio. Tuttavia, a causa della bassa specificità della manovra, non si può fare diagnosi senza un riscontro ECGrafico: in caso di ECG negativo e di FA sospetta per la ricorrenza di sintomi a essa imputabili (cardiopalmo, vertigini, lipotimia, sudorazione, dispnea, dolori precordiali, spossatezza, ecc.), può essere utile un monitoraggio elettrocardiografico continuo (Holter). Le persone con FA sono maggiormente esposte a rischio di eventi tromboembolici; fra questi l'evento più temibile (e potenzialmente evitabile) e l'ictus cerebrale, in particolare il rischio di ictus nei pazienti con FA supera di 5 volte quello di coloro che sono in ritmo sinusale. I farmaci anticoagulanti orali si sono dimostrati efficaci nel ridurre in modo significativo (-64%) gli ictus di origine tromboembolica e, pur potendo provocare emorragie, sono considerati i farmaci di prima scelta nella prevenzione della malattia tromboembolica. Anche gli antiaggreganti piastrinici riducono gli ictus del 22%, ma essendo associati a un rischio emorragico sostanzialmente simile agli anticoagulanti, soprattutto nelle persone anziane, vengono presi in considerazione (soprattutto l'associazione ASA 75-100 mg e clopidogrel 75% 3) solo nel caso in cui il paziente con FA rifiuti gli anticoagulanti orali.

A conclusione di questo articolo si possono fornire alcuni suggerimenti ai MAP nel follow-up paziente con FA già diagnosticata:

1) prevenire gli eventi tromboembolici, sia nella FA permanente sia in quella ricorrente, in base alla valutazione del rischio tromboembolico ed emorragico;

2) alleviare l'eventuale sintomatologia causata dalla FA;

3) trattare in maniera ottimale le coesistenti malattie cardiovascolari e i fattori di rischio extracardiaci (BPCO, tiroide, elettroliti, diabete mellito, obesità, ecc.);

4) controllare la frequenza cardiaca ad un livello ottimale 60-80 bpm in caso di FA cronica;

5) sorveglianza della terapia antiaritmica..

dott. Felice Maiorana