PDTA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE (61° Capitolo)

Dopo aver discusso dei vari fattori di rischio cardiovascolari, prima di approfondire il discorso sui PDTA nelle varie espressioni della patologia cardiovascolare, può essere utile definire, a larghe linee, il PDTA del rischio cardiovascolare globale del soggetto in prevenzione primaria, vale a dire in assenza di danno cardiovascolare evidente.

Il termine percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) individua un percorso che porta alla presa in carico globale della persona, in quanto oggi i bisogni dei cittadini sono divenuti sempre più complessi, comportando la necessità di un intervento integrato, multiprofessionale e multidisciplinare attento a diversi aspetti (non più solo strettamente, sanitari ma anche sociali e organizzativi) che contribuiscono al mantenimento e/o al miglioramento del benessere della persona. In pratica è necessario dare impulso a due nuove discipline che dovrebbero guidare la medicina del futuro: la medicina olistica e la medicina di comunità.

La medicina olistica è un insieme di discipline che curano la mente e il corpo non distinguendole, ma trattandole insieme, da qui "olos", il tutto; si parte dal presupposto che ogni disturbo o malattia è legato a uno stato d'animo o problema che, se ignorato, finisce per riflettersi sul corpo, così l'organo malato viene preso in considerazione insieme alla persona e non come "pezzo" a sé stante.

La medicina di comunità consiste nell'introdurre, all'interno della comunità, in questo caso rappresentata dal territorio, una organizzazione rappresentata da percorsi professionali svolti, nel rispetto del proprio ruolo, in autonomia gestionale, ma all'interno di un contesto integrato, dai diversi attori del processo (medici specialisti di tutte le discipline cliniche della specialistica ambulatoriale, infermieri, terapisti, ostetriche, educatori, operatori socio-assistenziali, MAP/PLS, medici e operatori distrettuali, psicologi, enti locali, associazioni di volontariato, ecc.) chiamati a dare risposte, sia sul piano sociale che sanitario, attraverso la costruzione di reti e non più attraverso la fornitura di singole prestazioni isolate. In questo contesto il MMG ha un ruolo fondamentale, direi rappresenta il fulcro dell'intero sistema, in quanto generalmente è il primo ad intercettare il bisogno del cittadino, che si rivolge a lui come medico di fiducia e pertanto può indirizzarlo in un percorso che gli permetta di affrontare in maniera mirata il suo problema.

Nell'ambito della malattia cardiovascolare è importante distinguere in ogni step, due fasi: la fase di valutazione del rischio ed una fase di gestione del rischio rilevato.

1° step: Anamnesi - Il MMG effettua la prima valutazione anamnestica sul soggetto che si presenta per la prima volta nello studio. Nell'ambito delle malattie cardiovascolari, l'anamnesi gioca un ruolo fondamentale, in quanto un'attenta raccolta anamnestica di informazioni ci permette di orientare più facilmente la diagnosi e di indirizzare il nostro paziente verso mirate indagini di approfondimento.
Dall'anamnesi familiare si possono già avere le prime informazioni, valutando la familiarità del rischio cardiovascolare, in effetti le malattie cardiovascolari hanno uno spiccato carattere familiare; non a caso si parla di familiarità e non di ereditarietà, in quanto, spesso, i membri di una stessa famiglia hanno in comune, non solo lo stesso patrimonio genetico, ma anche le stesse abitudini alimentari e gli stessi stili di vita, pertanto è l'ambiente familiare combinato a fattori genetici a condizionare l'evoluzione della malattia.

E' stato ampiamente dimostrato, da numerosi studi sull'argomento, che la presenza di familiari che hanno sofferto di malattie cardiovascolari in età precoce (sotto i 50 per i maschi, sotto i 55 anni per le femmine) aumenta notevolmente la probabilità di ammalarsi di tali malattie ed il rischio è tanto maggiore quanto più precoce è stata l'insorgenza dell'evento nel familiare; inoltre, alcuni fattori di rischio cardiovascolare, quali ad es.: l'obesità, l'ipertensione o l'ipercolesterolemia, sono anch'essi ereditari.
Dall'anamnesi personale si possono ricavare altre informazioni fondamentali, oltre a quelle necessarie per poter ottenere la percentuale di rischio dalle carte del rischio del progetto cuore: sesso, età, diabete, fumo, pressione arteriosa, colesterolo totale e HDL, eventuale terapia antipertensiva, occorre rilevare altre informazioni che ci permettono di inquadrare meglio il rischio, utili poi per il successivo inquadramento diagnostico e terapeutico, quali: gli stili di vita, il tipo di alimentazione, l'uso di bevande alcooliche, il tipo di lavoro se particolarmente faticoso e/o stressante
Dall'anamnesi personale patologica vanno valutate informazioni importanti, quali: pregressi episodi di angina e/o IMA, eventuali interventi chirurgici, danni su organi bersaglio (cuore, rene, occhio, SNC), diabete, ipertensione arteriosa, obesità.

Esame obiettivo - E' importante una valutazione clinica generale per valutare eventuali condizioni patologiche associate, un’attenta visita cardiologica e la determinazione del BMI e della circonferenza vita.

2° step: se il nostro paziente presenta un rischio cardiovascolare si prescrivono i primi esami di approfondimento (Es. Urine, Creatinina, Na, K, Glicemia a digiuno, Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, ECG). Se il rischio CV è medio-basso <5% è sufficiente fornire dei suggerimenti sulla modifica degli stili di vita (dieta equilibrata sul modello della dieta mediterranea, con drastica riduzione dell'apporto sodico, eventualmente dieta ipocalorica se il soggetto è in sovrappeso e/o obeso, effettuazione di un'attività fisica regolare, riduzione dell'alcool, eliminazione del fumo). Non è necessario richiedere altri esami laboratoristici e/o strumentali, se dall'esame clinico-anamnestico non sono insorti dubbi diagnostici; è importante invece insistere sul cambiamento degli stili di vita e sulla loro costante applicazione, per evitare di passare ad un livello di rischio più alto.
Utile una rivalutazione annuale/biennale.

3° step: Se il rischio è medio-moderato ≥ 5% <10% occorre effettuare ulteriori approfondimenti, prescrivendo esami aggiuntivi per analizzare meglio il sospetto diagnostico (ad es. è fondamentale un ecocolordoppler; tale esame è indispensabile per valutare la funzione cardiaca mediante la frazione di eiezione, utile per la prognosi del paziente; nei soggetti con un cuore normale e sano la frazione di eiezione è ≥55%) . Chiaramente i suggerimenti sui cambiamenti degli stili di vita occupano sempre il primo posto e vanno sempre forniti, indipendentemente dal livello di rischio; inoltre, va effettuato un più severo controllo degli eventuali fattori di rischio associati (diabete, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, obesità), che, se presenti, vanno trattati farmacologicamente, per la modifica anche parziale degli stessi, per portarli a valori di rischio assoluto accettabile.
E' importante sottolineare che per l'ipertensione arteriosa e per l'ipercolesterolemia, non esiste un valore soglia al di sotto del quale il rischio si annulla, pertanto anche per valori considerati nella norma esiste sempre un rischio, seppur minimo, di conseguenza è opportuno portare i valori di pressione arteriosa e di colesterolo a livelli più bassi possibili, secondo il concetto "più basso è meglio". Utile l'invio allo specialista cardiologo, con cui dialogare, per un approfondimento diagnostico-terapeutico e per valutare la prescrizione di gli eventuali altri esami.
Utile una rivalutazione semestrale/annuale.

4° step: Se il rischio e alto-molto alto ≥ 10% ad es. soggetti che presentano anche un solo fattore di rischio estremamente elevato, come livelli di colesterolemia ≥ 300 mg/dl o valori di pressione arteriosa sistolica ≥ 180 e/o pressione arteriosa diastolica 110 mmHg. In questi casi l’intervento prioritario è rappresentato dalla correzione del fattore di rischio in questione, va intensificata la terapia farmacologica per la correzione dei fattori di rischio presenti, utilizzando dei target più severi e trattando globalmente tutti i fattori di rischio presenti nella maniera più aggressiva. In questa fase è fondamentale, non solo stabilire una collaborazione più stretta con lo specialista cardiologo, ma, in una strategia multidisciplinare, inviare il nostro paziente ad altri specialisti (oculista, neurologo, nefrologo, psicologo, diabetologo, dietologo, ecc) per un approfondimento diagnostico e per una visione globale del rischio, in cui il MMG rappresenta l'attore principale di questa rete integrata per la gestione olistica del problema.
In questa categoria di soggetti vanno inclusi anche i pazienti già con danno cardiovascolare, per i quali ovviamente si passa ad interventi che vanno inquadrati in un percorso di prevenzione secondaria (presenza di malattia CV manifesta, presenza di danno renale, insufficienza renale con GFR stimata < 60 ml/min e/o micro/macroalbuminuria adeguatamente accertate e riconfermate; diabete mellito di tipo 2; ipertensione arteriosa con diagnosi ecografica d’ipertrofia ventricolare sinistra).
In questi soggetti la rivalutazione va effettuata caso per caso in base alla gravità delle manifestazioni.

E' importante sottolineare che spesso si rileva non solo la scarsa continuità o aderenza alla terapia da parte dei soggetti interessati, ma anche quello della mancata prescrizione di farmaci (o modifica della terapia) in presenza di obiettivi clinici non ancora raggiunti, cioè il problema della cosiddetta inerzia terapeutica, per cui molti farmaci non sono prescritti a dosaggio pieno o non si utilizzano adeguatamente le associazioni terapeutiche. Pertanto è fondamentale che i MAP provvedano periodicamente alla registrazione o all'aggiornamento dei dati nella cartella clinica, provvedendo nel contempo ad ottimizzare la prescrizione farmacologica e a migliorare la continuità e l'aderenza alla terapia farmacologica.

Possiamo concludere cercando di fornire un consiglio che credo possa essere utile per tutti, attenendosi alla famosa locuzione latina "in medio stat virtus", cioè quello di cercare di eliminare o ridurre, nei modi e nei tempi giusti, senza drammatizzare o all'opposto minimizzare, tutti i fattori di rischio modificabili e preparare un piano d'intervento compatibile con lo stato di salute dei vari soggetti, tenendo sempre bene in mente che i fattori di rischio vanno trattati tutti insieme ed in maniera più incisiva possibile. Infatti il rischio cardiovascolare, come abbiamo visto, è una previsione a lungo termine (circa dieci anni), inoltre, il rischio legato a un fattore persiste per diversi anni dopo la rimozione del fattore stesso (ad esempio, chi ha smesso di fumare da un anno ha un rischio più elevato rispetto a chi non ha mai fumato o ha smesso decine di anni prima). E' importante, infine, il pieno coinvolgimento del soggetto nella scelte relative alle modifiche dello stile di vita e nelle scelte terapeutiche

dott. Felice Maiorana